임상병리 | CBC (Complete Blood Count) 해석 6례
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작성자 ROYAL 등록일14-06-06 16:15조회21,449회 댓글0건
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CBC (Complete Blood Count)
해석 6례
임상병리
Clinical
Pathology
CBC 검사는 urinalysis와 같이 환자의 전신 상태를 알려주는 중요한 기본 검사이다. 그러나 이를 적용하고 해석하기 위해서는 CBC 검사의 여러 항목에 대한 지식과 이해가 필요하다. 많은 책과 세미나에서 이러한 해석 방법의 기본적인 tools를 접할 수 있다.
이런 tools를 이용한 CBC 검사의 해석을 실제 증례를 통해 접근해 보자.
해석의 기본 적용
(Interpretation tools of CBC)
CBC 검사 항목은 크게 백혈구(leukocytes), 적혈구(erythrocytes), 혈소판(thrombocytes), 세 부분으로 이루어져 있다. CBC 해석은 각각의 부분에 대한 해석과 이를 통합한 이해가 필요하다. 그러면 각 부분별로 기본 해석법을 살펴보자.
백혈구의 해석
(Interpretation of leukogram)
백혈구의 해석은 세가지로 나뉘어진다. 총백혈구수(total white blood cell count), 감별계산(differential count), 그리고 혈액도말 상의 백혈구의 형태학적 평가(evaluation of white blood cell morphology)이다. 모든 백혈구수는 절대적 수치(absolute count)를 기준으로 하며 이러한 정보를 바탕으로 염증을 분류할 수 있다. 백혈구의 해석은 다음의 순서로 실시한다.
위와 같은 순서도에 의하여 염증의 존재 유무와 종류를 판단할 수 있다.
● 명확한 염증의 근거가 있는가?
염증의 유무는 주로 백혈구수를 이용하여 평가한다. 개에서 총백혈구수가 40,000 WBCs/μl이거나 고양이에서 30,000 WBCs/μl이면 일단 염증으로 판단할 수 있다. 또한 핵좌방이동(left shift) 여부도 염증 판단의 중요한 근거가 된다. 핵좌방이동이란 미성숙한 호중구가 말초혈액에서 관찰되는 것을 의미하는데 미성숙 호중구의 대부분은 간상호중구(band cell)를 말하며 보통 300/μl 이하이다. 정상 백혈구수를 갖는 환자에서는 간상호중구가 300개 이상인 경우에도 염증 판단의 근거가 될 수 있으며 백혈구 증가증이 있는 환자에서는 1000개 이상의 간상호중구가 존재하면 염증으로 판정할 수 있다. 또한 백혈구 감소증에서는 간상호중구가 300개 이하인 경우에도 염증을 의심해 볼 수 있다.
백혈구 증가증(neutrophilic leukocytosis with a left shift)을 의미하며 이를 재생성 핵좌방이동이라 한다(immature neutrophils보다 mature neutrophils의 수가 많은 경우).
백혈구 증가는 조직으로 이주하는 백혈구보다 골수에서 유리되는 백혈구가 많기 때문에 나타나며 핵좌방 이동은 백혈구가 골수에서 빠르게 유리되다 보니 골수에서 순환 혈류로 미성숙 백혈구까지 유리되기 때문에 나타난다. 일반적으로 스트레스 백혈구상과 겹쳐있는 임파구 감소증을 보이며 단핵구의 수는 다양할 수 있다. 만성 염증 시에는 조직의 요구량에 따라 골수의 조혈량이 증가되며 핵좌방이동은 사라진다. 만성 염증은 보통 두 가지 형태의 염증 반응으로 나타나는데 큰 농양이나 자궁 축농증처럼 염증의 정도가 심하고 국소화되어 있다면 백혈구 수치는 50,000/μl 이상으로 증가하지만 그 외 대부분의 만성염증에서는 백혈구 수치가 정상에 가까울 수도 있다.
만성 염증 백혈구상을 나타내는 환자는 일반적으로 임파구 감소증을 나타내지 않으나 조직이 괴사되고 염증 산물의 탐식에 의한 조직 요구가 증가하면서 단핵구 증가증을 나타낸다. 그래서 전형적인 만성 염증은 정상이거나 경도로 증가된 백혈구 수치 (일부의 예에서는 매우 증가될 수도 있음)를 나타내며 정상이거나 약간 증가된 호중구와 임파구 그리고 증가된 단핵구를 나타낸다.
매우 심한 염증(overwhelming inflammation) 반응은 골수 조혈이 조직 소모를 따라가지 못하는 급성 상황에서 보통 발생한다. 골수의 호중구 저장소(storage pool of neutrophils)는 매우 빨리 소모되며 미성숙 호중구가 혈류로 유리되어 결국 백혈구 감소증을 유발하게 된다. 이런 경우 호중구는 정상이거나 감소되며 핵좌방이동을 나타낸다. 조직 파괴가 동반되어 있다면 단핵구 증가증이 나타날 것이며 스트레스 백혈구상과 겹쳐있는 임파구 감소증 또한 빈번하다.
● 전신 독소혈증 (Systemic toxemia)이 있는가?
Toxic neutrophils의 존재는 전신 독소혈증(systemic toxemia)을 암시한다. Circulating toxin이 골수에서의 호중구 전구 세포의 세포질과 핵의 성숙을 방해하는데 이 같은 독성 변화는 circulating toxin의 직접 영향으로 조직의 요구량을 증가시켜서 호중구의 maturation time을 짧게 만들기 때문이다. 호중구의 독성 변화(toxic change)는 세포질의 foamy basophilia, Dohle bodies, 기괴한 핵 모양(bizarre nuclear morphology)을 의미한다.
이러한 전신 독소혈증은 세균감염과 관련된 질병에서 흔하게 나타나지만 광범위한 조직 괴사에서도 나타날 수 있음을 기억해야 한다. Leukogram은 total protein과 함께 해석하여야 하며 올바른 leukogram의 해석은 다른 hemogram parameters를 해석하는데 매우 중요하다.
몇 가지 실제 증례를 이용하여 leukogram의 해석법을 적용해 보자.
증례 1
Signalments ; 1-year-old intact female Shih Tzu가 중성화 수술을 받기 위하여 내원하였다. 술전 검사로 CBC와 total protein 등의 항목을 측정하였으며 결
과는 표 1과 같다.
위의 환자는 성숙 호중구 증가와 관련된 경도의 백혈구 증가증을 나타내며 임파구는 낮은 정상 범위에 위치하고 있다. 일단 백혈구 수치가 많이 증가된 것은 아니기 때문에 스트레스나 생리적인 반응일 가능성에 대하여 생각해봐야 한다. 환자가 개이기 때문에
생리적인 반응 시에 성숙 호중구 증가증 위주로 나타날 가능성이 높으며 임파구가 정상 범위의 하한 치에 있으면서 성숙 호중구 증가증이 나타났기 때문에 스트레스 반응일 가능성도 높다. 이 환자는 병원에 내원한 스트레스에 의한 반응과 생리적인 반응이 서로
겹쳐 있을 가능성이 매우 높다. 이런 경우를 진짜 염증 반응과 감별하기 위해서는 24-72 시간 내의 백혈구 수치 변화를 serial test로 체크해야 한다.
증례 2
Signalments ; 3-year-old intact female Domestic short haired cat이 중성화 수술을 받기 위하여 내원하였다. 술전 검사로 CBC와 total protein 등의 항목을 측정하였으며 결과는 표 2와 같다.
위의 환자는 임파구 증가증을 특징으로 한 백혈구 증가증을 나타내고 있다. 고양이에서 임파구 증가증은 임파구성 백혈병, 만성 항원 자극, 또는 생리적인 반응과 관련이 있다. 대부분의 백혈병은 bicytopenia 또는 pancytopenia를 나타내는데 환자는 적혈구 계열과 혈소판 계열에 어떠한 문제를 나타내지 않고 있다. 만성 항원 자극으로 인한 임파구 증가증인 경우 염증성 백혈구상과 관련이 있는데 환자는 이러한 염증 반응의 증거가 특이적이지 않으며 TP 또한 증가하지 않았으므로 생리적인 반응에 의한 임파구 증가증이라 생각하는 것이 타당하다. 생리적인 반응은 epinephrine의 분비에 따른 백혈구 증가증이다.
증례 3
Signalments ; 6-year-old intact female Poodle이 vomiting, anorexia, polydipsia, 그리고 polyuria를 주증으로 내원하였다. CBC와 total protein 등의 항목을 측정하였으며 결과는 표 3과 같다.
위의 환자는 systemic toxemia를 동반하는 염증성 백혈구상(inflammatory leukogram)을 나타내고 있다. 단핵구 증가증과 left shift를 동반하고 임파구 감소증이 관찰되고 있다. 스트레스 반응과 regenerative left shift가 있으므로 acute active inflammation이며 tissue necrosis가 동반되어 있을 것으로 생각된다.
Toxic change가 관찰될 정도의 systemic toxemia를 나타내고 있으며 aged intact female이므로 pyometra와 같은 inflammatory process가 가장 많이 의심되는 환자이다.
증례 4
Signalments ; 8-year-old neutered male Domestic short haired cat이 만성적인 체중 감소와 복부 팽만을 주 증으로 내원하였다. CBC와 total protein 등의 항목을 측정하였으며 결과는 표 4와 같다.
위의 환자는 neutrophilia와 monocytosis가 관찰되며 inflammatory leukogram을 나타내고 있다. 핵좌방이동을 동반하지 않은 호중구 증가증이 조직 요구량에 따른 골수의 과립구 분획(granulocytic compartment) 조혈량 증가를 암시하며 이는 곧 만성 염증의증거이다. 스트레스 반응이 없는 것 또한 만성 염증을 암시할 수 있다. Total protein의 증가가 매우 명확한데 보통의 염증상황에서는 albumin은 저하되며 다른 RBC indices를 같이 평가해 봤을 때 dehydration 상태일 가능성을 어느 정도 고려하더라도 명확한 inflammatory leukogram을 나타내고 있으므로 hypergammaglobulinemia가 있을 확률이 매우 높다. 임상 증상과 병력 그리고 위의 결과를 종합하면 feline infectious peritonitis(FIP)의 가능성이 높으며 정확한 진단을 위해 serological titer 측정이 요구된다.
증례 5
Signalments ; 10-week-old intact male Maltese가 2일간의 검은색 설사 후 급작스런 호흡곤란을 호소하며 내원하였다. CBC와 total protein 등의 항목을 측정하였으며 결과는 표 5와 같다.
위의 환자는 systemic hypersensitivity과 superimposed stress를 동반한 mild leukocytosis를 나타내고 있다. 호산구 증가증과 핵좌방이동을 나타내므로 inflammatory leukogram을 나타내고 있다고 할 수 있다. Hypersensitivity를 나타내는 질병은 다양하지만 환자의 연령을 고려한다면 intestinal endoparasites(Hookworm, ascarids)의 circulating larvae가 있는 경우를 생각해 볼 수 있다. 일반적인 기생충 감염 시에는 호산구 증가증이 나타날 수도 있지만 호산구가 혈중에 머무르는 시간이 매우 짧기 때문에 혈중에서의 호산구 증가증을 나타내는 경우는 그리 많지 않기 때문이다. 또한 left shift가 나타나는 것으로 보아 실제 active inflammation이 있는 상황이고 그 원인으로 circulating larvae를 의심해 봐야 하며 일반적인 변검사 상에서 관찰되지 않는다 하더라도 deworming을 실시하는 것이 권장된다. 만약 나이가 많다면 소화기계의 종양 특히 비만세포종 등을 반드시 고려하여야 한다.
증례 6
Signalments ; 7-year-old male Siamese가 만성적인체중 감소와 식욕 절폐를 나타내었다. 내원 당시 악액질 상태로 전신 쇠약, depression, 그리고 창백한
가시 점막을 나타내고 있다. CBC와 total protein 등의 항목을 측정하였으며 결과는 표 6과 같다.
위의 환자는 백혈구 저하증, 혈소판 감소증, 그리고 빈혈이 모두 나타나는 pancytopenia를 보이고 있다. Bicytopenia나 pancytopenia가 있는 경우 bone marrow diseases일 가능성이 매우 높으며 이는 bone marrow biopsy 또는 aspiration을 통하여 확인하여야 한다. 고양이의 경우 병력 상 infectious causes에 노출되었을 가능성이 높거나 만성적인 질병인 경우 FeLV 또는 FIP 감염을 반드시 배제하여야 한다. 이 환자는 globulin의 증가가 뚜렷하지 않으며 metarubricytes의 수가 많이 증가되어 있다. 일반적으로 재생성 빈혈에서도 위와 같이 많은 수의 NRBC가 관찰되기는 어려우며 이런 경우 반드시 polychromasia 등의 재생성 평가가 필요하다. 재생성이 동반되지 않은 metarubricytosis는 Lead poisoning이나 bone marrow stromal disease를 암시한다. Unclassified cell의 대부분도 RBC precursors일 가능성이 높으며 이와 같은 임상학적 증거를 갖는 질병으로는 FeLV가 매우 유력하다. Total nucleated cell count (TNCC)와 absolute count의 차이가 크기 때문에 metarubicytosis에 의한 TNCC의 증가를 보정하여야 한다.
위의 공식을 이용해 보정을 하게 되면 corrected WBC count는 6,000/μl이며 감별계산상으로 분류되지 않는 blast type이나 unclassified cells가 4,000/μl이다.
