영상의학 | 복부 방사선의 실제 - 공간 점유성 병소의 검사 및 진단
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작성자 ROYAL 등록일14-05-21 18:02조회12,772회 댓글0건
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복부 방사선의 실제
- 공간 점유성 병소의 검사 및 진단
복강은 간, 위, 소화관, 생식기 비뇨기 등 다양한 장기들로 이루어진 아주 복잡한 구조물이다. 최근 노령성 질환이 증가하면서 복강내 종양성 질환의 진단에 있어서 방사선 진단의 중요성이 증가하고 있다. 여기에서는 복강내에서 관찰될 수 있는 공간 점유성 병소에 대한 실제 진단 및 증례를 기술하고자 한다.
● 기본 복부 방사선
복강내에서 기본적으로 관찰할 수 있는 장기들은 간, 위, 소장 그리고 비뇨생식기계가 있다. 이렇게 다양한 장기를 관찰하기 위해서 방사선 필름을 해석하는 표준화된 방법이 필요하다. 방서선 필름의 해석은 여러 가지 방법이 사용되고 있으나, 가장 중요한 것은 자신에 맞는 방법을 선택하여 항상 일정한 패턴으로 해석하는 습관을 가지는 것이다.
● 방사선 필름 해석
가장 먼저 해야 할 일은 노출조건 및 촬영 자세에 관한 평가다. 적당한 노출조건과 촬영자세가 갖추어지지 않는 다면 방사선 필름의 해석 또한 어렵게 된다.
● 방사선 촬영시 필요 사항
1) 적절한 촬영 조건의 환자(절식, 화학적 보정)
2) 숙련된 술자(적절한 자세와 보정을 위한 숙련된 기술)
3) 적절한 방사선 장비와 이에 맞는 촬영 조건
사진 전체를 해석하기 위해 어떤 방법을 통하여 사진을 해석하는 것은 중요하지 않으나, 반드시 사진 전체를 포함시켜서 해석을 해야 한다. Regional 방법과 organ 방법이 있으며, organ방법은 각각의 기관들을 중심으로 필름을 해석하는 방법이며, regional 방법은 필름을 바깥쪽에서 안쪽으로, 또는 안쪽에서 바깥으로 필름을 해석하는 방법이다. 일반적으로 임상가들에게는 regional 방법 중 바깥에서 안쪽으로 접근하는 방법이 선호된다. 사진 전체를 살펴본 후에는 방사선 필름에 나타나는 비정상적인 구조(abnormal finding)를 찾아내야 한다. 비정상적인 구조를 찾기 위해서는 먼저 정상적인 구조에 대한 정확한 이해가 필요하다. 정상방사선 해부에 관하여 모든 내용을 숙지한 후, 비정상적인 구조에 대하여 생각을 해야 한다. 비정상적인 구조에 대한 묘사(reading)는 일반적으로 정상 방사선 해부와 비교하여 크기(size), 모양(shape), 윤곽(margin), 위치(position), 불투명도(radiopacity), 그리고 개수(number)등을 모두 평가해야 한다.
● 정상 복부
정상적인 복부는 복벽(abdominal wall)으로 이루어져 있으며, 복벽은 횡격막(diaphragm), 척추, 골반(pelvicinlet)과 복측 근육으로 구성되어 있다. 복벽 안의 공간을 복강(abdominal cavity)이라 하며 복강은 복막(peritoneum)에 의하여 복막강(peritoneal space)과 후복막강(retroperitoneal space)으로 나누어져 있다. 대부분의 복강장기가 복막강 안에 존재하지만, 신장(kidney), 요관(ureter), 난소(ovary), 대혈관, 림프절 등의 장기는 후복막강 안에 존재한다. 복부 장기의 대략적인 위치는 복배상(ventrodorsal view)에서 간은 횡격막 뒤쪽에 존재하며 위는 간의 뒤쪽에 존재한다. 위의 좌측 분문부 뒤쪽으로는 비장이 존재하고, 간의 우측에 존재하는 미측엽과 우신은 맞닿아 있다. 따라서 우신의 일반적인 위치는 T13-L1사이에 존재하고 반대편의 좌신은 L2-L4사이에 존재한다. 방광은 골반강 외측에 존재하며, 수컷의 경우 전립샘이 골반강 내측으로 존재한다. 맹장은 우측 L2-L4사이에 존재하고, 나머지 대장은 지팡이 모양을 하면서 위 뒤쪽에서부터 방광근처까지 존재한다. 그외 소장 및 기타장기들은 다른 장기가 존재하지 않는 복강의 중앙부위에 있다. 이러한 정상적인 장기의 위치를 변화시키거나, 특정한 종괴가 공간을 점유하고 있을 경우 비정상적인 소견으로 생각할 수 있다.
● 복부 방사선
위와 같은 복강내부의 기본 구조(그림 1, 2)에서 벗어나는 사항들은 모두 비정상적인 소견으로 생각하고 이러한 구조물들의 기원이 어느 곳인가를 확인하는 것이 질병의 감별목록을 작성하는데 커다란 도움이 된다. 또한 일반 방사선 사진으로 위치나 기원이 확인되지 않을 경우 CT나 초음파를 동원하여 종괴의 성상을 파악하는 것 또한 질병을 진단하는데 도움이 된다.
그림 1. 정상 복강의 복배상
그림 2. 정상 복강의 외측상
증례
11세령의 castrated male 요크셔테리어가 식욕 부진을 주증으로 내원하였다. 신체 검사상 mild한 cardiac murmur(grade I)가 관찰되었으며, 혈액 검사에서는 WBC - 26.1(K/uL), RBC - 4.48(M/uL), CRE -1.7(mg/dL)로 측정 되었다. 다른 검사 소견들은 특이소견이 관찰되지 않았다.
● 복부 방사선 사진
복배상과 외측상 사진(그림 3, 4)에서 좌측 하복막강에 종괴가 관찰된다(붉은색원). 이 종괴로 인하여 복강 장기들이 정상위치에서 우측 상복부쪽으로 이동되어 관찰된다(노란색 화살표). 현재의 방사선 사진에서는 방광과 구별하기 어려운 상황이며, 방광의 확장 소견으로도 생각할 수 있다. 다른 특이 소견으로 좌측신장에서 결석이 관찰된다(노란색원). 종괴의 위치와 특성상 방광과 혼돈이 될 가능성이 높다. 방광과의 구별을 위해 초음파 검사와 CT 검사를 병행할 필요가 있다.
그림 3. 복강내 종괴를 가진 환자의 복배상
그림 4. 복강내 종괴를 가진 환자의 외측상
● 초음파 사진
초음파 사진(그림 5)에서 방광(그림에서 좌측 사진)과는 별도의 조직이 방광부근에서 관찰되고 있다. 방광은 저에코성의 낭성 구조로 관찰되고 있으며, 종괴는 고에코성의 연부조직으로 관찰되고 있다. 방사선 사진에서 구별하기 힘들었던 종괴의 성상은 간단한 초음파 검사만으로도 확인이 가능하였다. 초음파 검사상 다른 특이 소견으로 신장의 에코패턴이 고에코성으로 관찰(그림 6)되며, 종괴의 혈관 구조가 아주 발달되어 관찰된다(그림 6, color doppler 검사). 초음파 검사로는 종의 전체 크기와 다른 장기와의 유착가능성, 전이 소견을 평가하기 힘들어 추가적으로 CT검사를 통하여 종괴의 위치와 다른 장기와의 연관성을 평가 하였다.
그림 5. 초음파 영상
그림 6. 신장과 종괴의 초음파 사진
그림 7. 조직 검사 소견
CT 검사(그림 8)에서 종괴의 위치는 방광, 결장 사이에 있으며(붉은색원), 다른 장기와는 유착되지 않은 것으로 판단되다. 종괴의 경계가 명확하고 방광벽과 결장벽이 종괴와는 명확하게 구별되어 관찰된다. 다른 장기로의 전이 소견도 관찰되지 않고 있다. 종괴의 성상을 좀 더 명확하게 관찰하기 위하여 조영제를 투약하여 그림 8의 마지막 세장의 사진에서 종괴의 피막에 조영증강 현상이 나타나 종괴가 뚜렷하게 관찰된다.
외과적 방법을 통하여 종괴를 제거하였으며, 조직 검사상 adenocarcinoma(solid type, apocrine adenocar-cinoma)로 진단하였다(그림 7).
증례 2
13세령의 castrated male 요크셔테리어가 복부 팽만과 약간의 호흡곤란을 주증으로 내원하였다. 신체 검사상 복부의 팽만 소견과 이로 인한 호흡곤란 소견이 관찰되었다. 혈액 검사상 ALP-176 U/L, ALT-143 U/L, WBC-6 k/uL, RBC 6.63 M/uL로 특이적 소견은 관찰되지 않았다. 방사선 사진(그림 9, 10)에서 후복막강내 공간 점유성 종괴가 관찰된다(노란색원). 후복막강내 종괴로 인해 복부장기들이 상복부로 변위되어 관찰된다(노란색 화살표).
그림 8. 종괴의 CT 단면사진
그림 9. 복부 복배상복부 방사선 소견
그림 10. 복부 외측상
다른 소견으로 외측상에서 간비대와 소장의 선예도가 감소되어 관찰된다. 종괴의 성상을 파악하기 위해 초음파 검사(그림 11)를 실시하였으며, 종괴는 비장의 일부에서도 관찰되었다. 초음파에서 쉽게 관찰되는 비장내 종괴와 난소낭종은 방사선 사진에서는 명확하게 구별되지 않았다. 초음파 검사에서 복강내 종괴는 고에코성으로 관찰되며, 낭포(Cyst)를 포함하는 구조로 관찰된다. 초음파 검사에서는 주변조직으로의 침윤정도와 유착 여부가 판단되지 않았다. 방사선 사진에서 관찰되지 않았던 또다른 종괴가 비장에서 고에코성의 종괴가 관찰된다. 좌신의 후연에서 난소낭종이 선명하게 관찰된다. 복강내 공간점유성 병소의 전이여부와 크기를 파악하기 위해 CT검사를 실시하였다. CT검사에서는 종괴와 방과의 경계가 명확하지 않았으며, 종괴의 일부가 방광을 압박하는 소견이 관찰된다.
노란색원이 지시하는 곳이 종괴이며, 붉은색원이 지시하는 곳이 방광이다. 종괴의 경계가 비교적 명확하지 않으며, 사진 상으로는 방광과 유착되었을 가능성이 높다. 다른 장기와 유착 가능성도 관찰되었다. CT사진을 근거로 종괴를 전적출하였으며, 조직검사에서는 adenocarcinoma(subsurface epithelial structure)로 진단되었다.
그림 11. 초음파 검사 사진
그림 12. 초복강내 종괴 CT 단면사진
고찰
공간 점유성 병소가 방사선 사진에서 관찰될 때는 CT 또는 초음파를 이용한 추가 검사가 필요하다.
본 증례에서처럼 복강에서 관찰되는 종괴들은 단순한 공간 점유성 병소이기 보다는 종양성 질환일 가능성이 높다. 따라서 단순방사선을 이용한 진단이 어려울 경우 CT와 초음파가 진단에 많은 도움이 될 것으로 생각된다.
