임상병리 | 요검사(Urinalysis)의 실제 6례
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작성자 ROYAL 등록일14-05-16 13:22조회15,696회 댓글0건
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요검사(Urinalysis)의
실제 6례
임상병리
Clinical
Pathology
요검사는 혈청검사(Serum chemistry)와 방사선 검사같은 Screening tests 중에서 가격대비 효용성이 매우 뛰어난 검사이며 환자의 기본적인 전신상태(general condition) 평가, 여러 가지 질병 진단, 특히 당뇨병이나 신부전/신기능저하 등의 진단에 이르기까지 그 활용범위가 다양하다. 또한 현미경 검사인 요침사(sediments)를 제외하고는 특별한 기술이 필요하지 않아 매우 쉽게 적용할 수 있는 검사이기도 해서 정해진 검사법을 준수한다면 검사상의 오류가 일어날 가능성도 매우 적다.
요검사 결과의 기본적인 해석법과 몇 가지 증례를 살펴보고자 한다. 요검사는 국내 임상에서 여러 형태로 실시되고 있으나 임상적 의의를 갖는 것은 complete urinalysis이며, 이는 다음의 4가지 검사로 이루어져 있다.
1. Gross appearance: 색깔(color), 탁도(turbidity), 냄새(odor) 등 요의 물리적 성상(physical characteristics) 평가
2. 요비중(Urine specific gravity, USG): 굴절계(refractometer)를 이용
3. Reagent strip(biochemical) tests: Protein, glucose, ketone, bilirubin 등의 biochemical items를
측정
4. 요침사(Urine sediments): 현미경을 이용하여 세포성분과 원주(cast), 결정(crystal), 그리고 세균
(microbes)을 평가
환자가 내원해서 처음 하는 검사라면 반드시 complete urinalysis가 추천되나 환자의 상태 그리고 오줌의 성상에 따라 검사를 적절히 간소화 할 수도 있다. 오줌의 채취는 다양한 방법 중에서 자연배뇨(voiding)와 요천자(centesis)를 적절히 병행하는 것이 좋다. 검체 채취는 반드시 수액처치 등의 인위적인 처치 전에 이루어져야 하며 이미 처치가 시작된 이후에 검체를 채취하여 검사를 실시하였다면 결과를 해석할 때 고려할 수 있도록 기록을 남겨놓는 것이 좋다.
환자가 내원해서 처음 하는 검사라면 반드시 complete urinalysis가 추천되나 환자의 상태 그리고 오줌의 성상에 따라 검사를 적절히 간소화 할 수도 있다. 오줌의 채취는 다양한 방법 중에서 자연배뇨(voiding)와 요천자(centesis)를 적절히 병행하는 것이 좋다. 검체 채취는 반드시 수액처치 등의 인위적인 처치 전에 이루어져야 하며 이미 처치가 시작된 이후에 검체를 채취하여 검사를 실시하였다면 결과를 해석할 때 고려할 수 있도록 기록을 남겨놓는 것이 좋다.
요검사의 기본 검사법은 다음과 같다.
1. 최소 3-5ml의 오줌을 채취
2. 검체를 냉장 보관하였다면 실온에서 가온
3. 시료의 물리적 성상과 채취 방법 기록
4. 채취된 오줌을 투명한 tube에 분주하여 reagent strip을 충분히 dipping
(시료의 색이 변하였다면 윈심분리 후 검사)
5. 1500rpm으로 3-5분 원심분리
6. 원심분리가 끝난 후 침전물이 재부유하지 않도록 주의하면서 상층액을 분리
(침전물을 포함하여 0.5ml만 남김)
7. 분리한 상층액으로 요비중측정(시료가 맑다면 원심분리 전에 USG를 측정해도 무방함)
8. Strip 제조사에서 권장하는 시간(일반적으로 30-60초) 이후에 결과를 판독
9. 0.5ml 남은 침전물과 상층액을 혼합하여 요침사 검사 실시
고양이의 오줌은 개와 달리 굴절성이 높으므로 인의용 굴절계를 사용하여 요비중을 측정하는 경우 다음과 같이 보정해주어야 한다.
또한 냉장 상태의 시료를 바로 검사하게 되면 증가된 urine density에 의하여 요비중이 false increase되므로 반드시 실온에서 가온한 후 검사하는 것이 좋다.
요검사의 기본적인 해석
요검사 결과를 해석하기 전에 먼저 확인해야 할 것은 환자의 신상명세(singnalments), 임상증상(clinical signs), 그리고 수화상태 (hydration status)를 포함한 신체검사 결과이다. 이를 바탕으로 혈액검사상의 질소혈증(azotemia) 진위 유무를 판단(physiologic change를 추정)한다. 그리고 요비중과 단백뇨(proteinuria)를 확인하여“환자의 생리적인 상태에 따라 신장의 보상기능이 적절히 이루어지고 있는가”와 신사구체/세뇨관 손상을 평가한다. 또한 요침사 검사를 실시하여 요로계의 염증이나 출혈을 감별해야 하며 단백뇨는 요비중과 요로계의 염증, 출혈 유무와 연관지어 신성 단백뇨(renal proteinuria)의 유무를 판단해야 한다. 요비중이 높은 농축뇨나 염증, 출혈을 동반한 오줌에서의 단백질 검출은 병리학적인 의미를 부여하기 힘들다. 일반적인 reagent strip은 30mg/dl 이상의 단백질(특히 albumin)에서 반응하며 이보다 더 낮은 농도의 단백질을 검출하기 위해서는 microalbumin test가 필요하다. 이러한 요단백의 screening tests에서 정상 범위 이상의 단백질이 검출되었다면 24시간 오줌에서의 단백농도 분석이나 UPC ratio(urine protein: urine creatinine ratio)같은 정량분석을 실시하는 것이 추천된다.
위와 같은 검사로 신성 단백뇨를 확인하였다면 신기능 장애(renal insufficiency)나 신부전(renal failure)의 강력한 진단적 근거가 될 수 있다. 신장은 여러 가지 기능을 하는 장기이므로 한 가지 검사로 그 기능을 전부 screening 할 수는 없으나 보통 신기능 이상이라는 것이 신장의 가장 주요한 기능인 사구체 여과(glomerular filtration)와 세뇨관의 재흡수와 분비에 관한 것이며 요비중과 단백뇨는 신장의 이런 기능을 평가할 수 있는 가장 기본적이면서도 강력한 항목이라고 생각하면 된다.
지금까지 요검사의 해석에 관한 일반적인 내용을 알아보았다. 이제 증례를 통한 요검사결과 해석과 신기능 평가를 해보도록 하겠다. 혈액학적 value는 일반적인 분류 기준으로 mild, moderate, severe로 표현하였으며 complete urinalysis의 결과는 전부 기술하였다.
증례 1
11살의 spayed female, Mongrel dog가 체중감소와 다뇨(polyuria)로 내원하였다. 신체검사상에서 환자는 매우 마른 체형이었으며 mild dehydration 상태로 평가되었다. 혈액 검사상에서는 severe azotemia와 severe metabolic acidosis가 나타났다. 환자는 탈수상태로 평가되었으므로 신장이 정상적인 보상기능을 한다면 당연히 농축뇨가 생성되어야 한다. 그러나 환자의 요비중은 1.011로 등장뇨(isosthenuria)를 나타내고 있으므로 신기능에 문제가 있을 것으로 판단하는 것이 옳다. 이후 신성 단백뇨의 유무를 확인하면 되는데 요침사 검사에서 염증과 출혈은 특이적이지 않았으며 reagent strip상에서 protein(+++)로 명확한 단백뇨를 나타내고 있기 때문에 신성 단백뇨로 판단하면 된다.
또한 환자가 임상증상에서 다뇨를 나타내고 있었으므로 chronic renal failure(만성 신부전)로 진단할 수 있다. Severe azotemia라는 것은 creatinine level 5 mg/dl 이상을 의미하며 이는 CRF의 staging(IRIS 2009 staging of CKD)상에서 4단계로 평가할 수 있다. 그러나 보통 4단계의 CRF는 단백뇨가 현저히 줄어들거나 나오지 않는 것이 보통이므로 이 환자는 다른 요인에 의해 음수 등의 정상적인 생리기능이 줄어들면서 azotemia가 심해진 것으로 추정할 수 있다. 이런 경우를“acute on chronic failure”로 표현하며 적절한 수액 처치를 통하여 azotemia를 개선시킬 수 있는 여지가 있다. 그러나 신장의 직접적인 손상이 진행되는 질병인 경우에는CRF staging과 단백뇨가 matching되지 않을 수도 있는데 종양 같은 경우가 대표적이다. 이 환자는 요침사 검사상에서 종양세포로 의심되는 다수의 상피세포가 관찰되었으며 영상진단 검사에서 방광에 occupying mass가 관찰되었다.
증례 2
4살의 intact male, Maltese dog가 1-2주 전부터 위약(weakness)과 파행(lameness)을 주증으로 내원하였다. 신체검사상 mild dehydration, 심한 치석과 입냄새를 확인하였다. 혈액검사상에서 severe azotemia, severe anemia, 그리고 mild metabolic acidosis가 관찰되었다.
이 환자도 마찬가지로 탈수 상태이므로 농축뇨가 검출되어야 생리적인 보상기전이 적절히 일어나고 있다고 평가할 수 있다. 그러나 요비중이 1.008로 등장뇨를 나타내므로 신장의 요농축 능력에 문제가 생겼다고 추정할 수 있다. 요침사 검사에서 염증이나 출혈, 단백뇨는 특이적이지 않았으며 severe azotemia를 나타내고 있는 상태이므로 만성 신부전 4단계로 평가하는 것이 적절하다. 4단계의 경우 azotemia의 완화를 통하여 기본적인 생리활성만 회복시키는 것이 치료의 목적이 될 것이다.
증례 3
9살의 intact male, Mongrel dog가 2주 전부터 식욕저하와 활동력저하를 나타내어 내원하였다. 신체검사상 moderate dehydration, 복부 통증을 나타내었으며 혈액검사상에서 moderate azotemia만 관찰되었다. 환자는 탈수에 따른 보상기전이 적절히 이루어져 요비중 1.050의 농축뇨가 나오고 있다. 농축뇨이기 때문에 단백뇨(++)도 병리학적인 의의가 없다고 추정할 수 있으며 요침사 검사에서 출혈과 염증도 특이적이지 않다. 이런 경우가 전형적인 pre-renal azotemia(신전성질소혈증)라 할 수 있다. 다른 진단 검사를 통하여 환자의 수화 상태를 변화시키는 원발 요인을 찾아야 한다.
증례 4
9살의 neutered male, Schnauzer dog가 식욕부진을 주증으로 내원하였다. 환자는 4일전부터 NSAIDs를 처방받고 있었으며 약물 처방전 검사에서 신기능은 정상으로 평가되었다. 신체검사상에서 moderate dehydration과 복부 통증을 나타내었으며 무뇨(anuria)나 핍뇨(oliguria)는 특이적이지 않았다. 혈액검사상에서는 moderate azotemia와 mild metabolic acidosis가 나타났다.
환자는 탈수가 있는 상태에서도 농축뇨가 나타나지 않았으며 단백뇨(++)가 관찰되고 있다. 또한 요침사 검사에서 출혈이나 염증이 없는 전형적인 신손상을 나타내고 있다. 단백뇨의 정량분석인 UPC ratio가 1.23(reference range: azotemia시 <0.5)으로 증가하였는데 UPC ratio가 <3 인 경우에는 세뇨관 손상, > 3인경우에는 사구체 손상으로 평가하기도 한다. UGGTC ratio(urine GGT: urine creatinine ratio)도 0.51(reference range: <0.24)로 증가하여 세뇨관 손상을 입은 것으로 판단된다(앞의 UPC ratio, UGGTC ratio의 해석은 급성 신부전의 경우에만 한함). 위의 결과를 통하여 환자는 신손상을 입었으며 주요 병변은 세뇨관 부위로 추정된다. NSAIDs의 경우 보통 여러 다양한 기전을 통하여 신손상을 유발하며 세뇨관 괴사(renal tubular necrosis)도 그 중 한가지이다.
증례 5
2살의 intact female, Schnauzer dog가 식욕저하, 활동력저하, 간헐적인 구토, 다뇨/다음(polyuria/polydipsia, PU/PD) 등의 증상을 호소하며 내원하였다. 환자의 이러한 증상은 2-3개월 전부터 시작되었으며 점진적으로 증상이 나타나는 빈도가 늘어나는 양상을 띄고 있었다. 신체검사상에서 창백한 점막, 구취 등을 나타내고 있었으나 통증은 특이적이지 않았다. 혈액검사상에서는 severe azotemia, moderate anemia, hyperphosphatemia, 그리고 moderate metabolic acidosis가 나타났다.
요검사를 해석하기 전“2살의 환자가 PU/PD를 나타내는 경우를 얼마나 접할 수 있는가?”를 생각해 봐야 한다. 이 환자는 정확히는 14개월령이었으며 증상을 나타낸 것은 12개월령이하에서였다. 어린 연령의 환자에서 등장뇨나 저장뇨가 나온다면 이 증상이 영구적인가를 먼저 확인하는 것이 중요하다. 일시적 등 장뇨나 저장뇨는 환자의 수화상태에 따라 얼마든지 가능하기 때문이다. 그러나 이 환자에서는 임상증상이 일관성 있게 나타났으며 등장뇨와 단백뇨(++)가 동시에 관찰되었고 출혈과 염증이 없으므로 신부전으로 진단할 수 있다. PU/PD를 나타내고 있으므로 4단계의 만성 신부전으로 생각되나 단백뇨는 계속 검출되고 있는 상태이기 때문에 azotemia가 좀 더 개선 될 수 있는 3단계의 가능성이 있거나 protein leakage를 유발하는 신장의 구조적 결함(congenital nephropathy)의 가능성도 있으며 또한 3 단계에서 4단계로 진행되는 과정 중에 단백뇨가 줄어들고 있는 상태일 것이라 추정할 수도 있다. UPC와 UGGTC ratio를 확인해봐도 세뇨관보다 사구체 문제일 가능성을 암시하고 있다. 환자의 최종적인 진단은 환자의 상태가 stable해진 이후 다시 평가하는 것이 중요하며 이상증상이 영구적인가 아닌가를 탐색하는 것이 중요하다.
증례 6
15살의 intact female, Yorkshire Terrier dog가 식욕저하, PU/PD, 활동력 저하를 주증으로 내원하였다. 신체검사상 탈수 등의 이상증상은 관찰되지 않았다. 환자는 2-3개월 전에 이첨판 역류를 진단받고 심장병에 대한 약물을 투여받고 있었으며 투약 이전에 신장 평가는 이루어지지 않았다. 혈액 검사상에서는 moderate azotemia, moderate anemia, 그리고 mild metabolic acidosis가 나타났다.
환자는 신장의 기능 평가가 이루어지지 않은 상태에서 심장병과 관련한 약물 투약을 지속하였다. 이후 PU/PD가 나타나는 상태였으나 요비중은 1.016으로 등장뇨도 농축뇨도 아닌 상황이었다. 심장약은 이뇨제가 기본이므로 등장뇨가 나오는 경우가 많으나 이 경우에는 덜 희석된 뇨를 생성하고 있으며 이는 아직 신장 기능이 어느 정도 있을 가능성을 암시한다. 단백뇨 또한 특이적이지 않으며 UGGTC ratio만 증가했으므로 신장의 세뇨관 손상으로 추정하는 것이 타당하다. 심장병 관리에 사용되는 약물에는 이뇨제 뿐만 아니라 신장에 영향을 줄 수 있는 ACE inhibitor가 사용되며 환자는 최종적으로 심장이상은 없는 것으로 확인되어 약물을 중단한 후 azotemia는 모두 회
복하였다.
지금까지 complete urinalysis의 기본적인 확인 사항과 증례 분석을 해 보았다. 필자가 생각하는 가장 중요한 부분은“현재 수화상태에 맞는 생리적인 기능을 신장이 하고 있는가?”이다. 또한 요비중에 따른 단백뇨의 해석과 염증과 출혈의 감별을 통한 단백뇨의 병리학적 의의 평가, 병적 단백뇨가 있다면 정량분석(UPC ratio, UGGTC ratio)을 통하여 신
