일반외과 | 장의 감돈과 중첩
페이지 정보
작성자 ROYAL 등록일14-05-26 13:49조회13,907회 댓글0건
관련링크
본문
장의
감돈과 중첩
소장의 감돈이 있을 경우 감돈된 부위는 혈액의 흐름이 감소되며 장내강의 폐색이 발생할 수 있다. 이러한 폐색은 단순 장폐색보다 응급한 증상을 가져오는데 이는 혈관의 폐색 또한 같이 오기 때문이다. 장간막 동맥(mesenteric artery) 또는 장간막 정맥(mesenteric vein)이 폐색되었는지에 따라 질병의 경과 과정은 다르게 나타나는데 소장벽은 얇기 때문에 장간막 정맥이 장간막 동맥보다 폐색의 가능성은 높다. 감돈의 경우 일정 공간 안에 장내용물이 모두 정체되어 있어 세균의 증식과 함께 장의 괴사를 가져 올 수 있다. 미세 순환이지만 혈관의 순환이 이루어진다면 항생제의 효과는 환자의 생명 연장과 증상 완화에 크게 기여하게 된다. 증상은 상태에 따라 다양하게 나타날 수 있는데 감돈분절의 정맥은 폐색되지만 동맥은 폐색되지 않아 감돈 부위에 혈액은 흐르지만 미세순환이고 저류될 수 있다. 소장벽과 소장내강에 출혈이 발생할 수 있으며 출혈성 쇼크가 발생될 수 있다.
감돈 부위가 넓으면 출혈성 쇼크로 폐사할 수 있다. 장내출혈이 있으면 감돈 부위에 세균이 증식되고 독소가 복강 내로 확산되고 흡수된다. 동맥혈이 차단되면 장간막 혈전증 또는 색전증으로 장폐색의 형태가 다르게 나타날 수 있으며 대다수는 장벽이 천공되고 복막염을 유발한다. 천공으로 폐사될 수 있으며 다량의 혈장 같은 액체가 복강 내에 축적될 수 있다. 이에대한 치료는 빠른 시간 내에 개복 수술을 통하여 감돈 부위를 외과적으로 교정해야 한다. 장중첩은 장의 분절이 근접한 분절의 내강 안으로 밀려 들어가거나 함입되는 것을 말한다.
중첩은 어디에서나 발생 가능하나 특히 회맹장 그리고 공회장이 중첩의 빈도가 높은 곳이다. 중첩은 주로 장염(기생충, 바이러스 또는 세균 감염, 무분별한 식이 또는 식이의 변화, 이물, 그리고 종양), 또는 전신질환과 함께 발생하고 수술 후, 그리고 환경의 변화에 대해서도 발생하는 것으로 알려져 있다. 수술 후에 오는 장중첩은 장폐색, 장유착 또는 문합부전 등이 원인이 될 수 있다. 중첩의 방향은 일반적으로 끼워 넣어지는 쪽이 근위 쪽이고 함입을 받는 쪽은 원위쪽으로 정상연동방향으로 발생한다. 장중첩은 동시다발 할 수 있으며 때론 2중 중첩이 되기도 한다. 장중첩은 처음엔 부분적인 장 폐색이 발생하나 이후 완전 폐색이 되며 중첩 부위 안쪽으로 말려 들어간 혈관들은 압력에 의하여 붕괴된다. 장벽은 부종, 국소 빈혈이 발생하고 혈관은 터져서 혈액이 장관 안으로 흘러 들어가며, 섬유소가 두 장 사이를 채우게 된다. 결과적으로 장의 활력 소실이 복강 내 오염과 함께 발생하게 된다. 사후에 장중첩이 발생할 수도 있는데 구분점은 사후 발생의 경우는 섬유소 유착이 없다는 것이다.
증례 1
초음파 검사 시 위장관 움직임이 없다
2007년 10월의 후반, 늦은 11시에 3년 령 암컷 요크셔테리어가 구토와 설사를 주된 증상으로 내원했다. 본원 내원 전 구토가 의심되어 지역 동물병원에서 한방요법과 함께 주사 처치를 받았으나 이후 설사가 있어 급하게 내원했다. 환자는 몸무게가 2.34kg으로 보통 크기의 요크셔테리어였으며 내원 시 체온은 38.5℃이었다. 신체검사에서 구강점막은 핑크색이었으며 탈수 평가에서 약 5%탈수로 추정되었다. 변검사, 파보 키트 검사 그리고 방사선 검사가 이루어졌다. 파보는 음성이었으며 변 검사에서 세균총의 파괴, 간균(short rods)의 증식 그리고 곰팡이가 보였고, 염증세포는 보이지 않았다. 방사선 소견에서 복강장기의 윤곽(detail)이 소실되어져 보이고 위축의 전방 변위, 장의 편중이 보였다(그림 1, 2).
복수 여부와 장의 편중을 만드는 종괴를 평가하기 위하여 초음파 검사를 진행하였다. 초음파검사에서 위장관 움직임이 없었고 소장 내에 액상물질의 저류와 복수가 관찰되었으며 장간막 에코의 증가가 보였다(그림 3, 4). 복수검사에서 혈액성 삼출액이나 변형된 누출액이 나타났다.
혈액검사에서 AST, CK, BUN, creatinine 등의 상승이 보였다(표 1).
이상의 검사 결과로 기능성 장무력증과 감돈이 의심되어 응급 개복술을 실시했다. 마취는 일반적인 호흡마취 프로토콜에 준하였다. 개복 시 복강내 혈액성 복수로 가득 차 있었으며 소장은 근위 공장부터 원위 공장에까지 검붉게 변색되고 팽창되어 있었다. 근위 공장부위와 원위 공장부위가 장간막사이로 뚫고 들어가 감돈 되었음을 확인할 수 있었다. 감돈 된 부위는 동맥과 정맥의 차단으로 혈액공급과 배출이 이루어지지 않았고 감돈부위 소장 내강의 폐색으로 내부 출혈과 함께 장내 액체 저류가 되어 있었다. 이미 변색과 더불어 변성된 조직의 장간막 혈관을 차단했고 장문합했다. 장문합은 단순결찰봉합으로 했다. 장문합 이후 3일 간 금식한 다음 연식을 급여하였다.
식욕은 좋았으며 구토나 설사는 보이지 않았고 점차 개선되었으나 약 1달에 걸쳐 연변은 지속되었다.
증례 2
복강 내 소세지양 덩어리가 촉진
2007년 여름의 늦은 저녁에 7년 된 시츄견 암컷이 심한 기력저하와 식욕부진 그리고 설사를 주증으로 본원에 내원했다. 보호자에 따르면 내원 전 지역 동물병원에서 1일 간 수액처치를 받았으나 증상의 개선이 없었다고 했다. 내원 시 탈수평가에서 10%이상의 탈수상태와 기력저하를 보였고(그림 10) 양안의 깊은 각막 궤양을 보였다. 특히 우안의 경우 각막 중앙에 6~7mm정도의 깊은각막 궤양과 전안방내 flare와 전방축농(hypopyon)을 동반한 심한 포도막염 상태였다(그림 11). 혈액검사에서 심한 백혈구 증가증과 가벼운 빈혈을 보였다. 간 효소치 상승과 고혈당, 전해질불균형(Na, K, Cl)외에 특이 사항은 보이지 않았으며 고혈당은 특별한 처치 없이 안정화하여 스트레스(stress pattern)로 인한 일시적 상승으로 추측되었다(표 2).
방사선 검사에서 복부상 윤곽(detail)이 소실되어 복수가 의심되었다(그림 12, 13). 신체검사에서 복강내 소세지같은 길이 15cm정도의 덩어리가 촉진되었다. 초음파를 통하여 장중첩을 확인할 수 있었다(그림 14, 15). 탈수 교정을 6시간에 걸쳐 시행하였으며 이후 장중첩 증상을 개선시키고자 수술을 했다. 개복시 복수가 많이 보였고 복막의 충출혈이 심하여 복막염의 소견을 보였다. 중첩되어 있는 소장 부위를 절제하고 문합한 후 재중첩이 되지 않도록 근접한 소장과의 고정술을 실시했다(그림 16).
환자는 수술 전과 수술 직후 노란액체의 구토가 5~6회/일 이상 있었으나 술후 1일째부터 구토는 멈추었다. 빈혈 및 저알부민혈증이 심하여 PPN 수액 및 전신 항생제 소염제를 사용하였고 수술 후 3일째부터 유동식이 급여 되었다. 유동식 급여 후 빠른 속도로 회복하였으며 5일째 정상 변을 보았다.
● 고찰
증례에서 감돈된 경우 공장의 많은 부분이 장간막 사이를 뚫고 들어가면서 감돈되어 혈액 순환장애를 겪고 있었다. 장내에는 출혈과 함께 내용물의 부패가 있었고 장은 울혈과 함께 괴사되어 가고 있었다. 빠른 처치가 좋은 결과를 가져왔을 것으로 생각된다.
환자의 경우 수술 후 약 1개월 간 지속적인 연변이 있었는데 약 70% 정도의 공장절제에서 오는 증상으로 생각되며 이 기간 중 처치는 소화율이 높은 i/d(Hill's)를 공급했으며 매일 비타민과 미네랄을 공급했다. 또한 장내 미생물의 과증식을 억제하기 위하여 항생제를 투약했고 십이지장 손상을 줄이기 위하여 위 분비액을 감소시키는 H2 길항제(cimetidine 또는 famotidine)를 투약했다. 장중첩 증례의 환자의 경우 병력청취에서 지속적인 보호자의 무관심이 있었고 종종 설사와 식욕결핍이 있었으나 환자가 방치되었었다.
내원 당시 환자의 상태는 악액질로 매우 마른상태이었다. 환자의 경우 나쁜 영양 상태에서 피부뿐만 아니라 장막조차도 매우 얇아져 있어 쉽게 중첩이 올 수 있는 상황이었다. 환자는 수술 전 탈수와 전해질교정 후에 20%가까이 PCV가 떨어져 중등도의 빈혈이 있었다. 수술 후 5일이 지나 식이가 좋아지고 정상 변을 보게 되었지만 빈혈상태는 그 후에도 1주 이상 지속되었고 수혈을 1회 실시한 이후에 급속히 회복되었다.
● 결론
소장에 대한 수술적 교정은 비교적 빠른 시간 안에 이루어지는 것이 좋다. 앞선 두 증례는 일선 병원에서 종종 볼 수 있는 경우이다. 질환 발생 후 시간이 흐를수록 상태는 악화될 수 있으며 간단한 영상검사(초음파, 방사선)로 조기에 발견하여, 빠른 진단을 내릴 수 있다. 앞선 두 증례의 경우 많은 장 절제 그리고 심한 악액질 상태가 있었으나 빠른 진단과 적절한 처치가 있었기에 좋은 결과를 가져왔던 것으로 생각된다.
