일반외과 | 담관폐색시 수술 방법
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작성자 ROYAL 등록일14-06-05 13:34조회14,713회 댓글0건
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담관폐색시
수술 방법
간에는 가까운 거리에 담낭이 있으며, 이 담낭에는 담즙산, 담즙색소(1차 빌리루빈), 콜레스테롤(담즙산의 주요 원료), 인지질 등으로 구성된 담즙이 있다.
이 담즙은 십이지장으로 분비되고, 분비된 담즙은 회장에서 흡수된다. 다시 장간순환을 거쳐 간에 의해 제거되거나 포합되며, 일부만이 변으로 배설된다. 주로 담즙이 하는 기능은 지질의 소화라고 볼 수 있다. 만약 담관이 막혔다면 수의사는 외과적으로 어떻게 접근해야 할까?
● 담낭절제술과 담낭소장문합술
담관이 폐색되면 빌리루빈의 십이지장 분비가 이뤄지지 않고 혈중으로 역류하게 되어 고빌리루빈혈증을 일으킨다. 고빌리루빈혈증의 두드러진 임상증상으로 황달과 간독성이 있으며, 속발성 간세포 손상과 염증을 발생시킨다. 이런 담관폐색의 경우 약물치료로는 한계가 있다. 외과적 수술을 통해 담낭을 절개하거나 제거하는 방법과 담낭과 소장을 문합하는 수술이 있다.
● 담낭절개술, 절제술과 담낭소장문합술의 비교
초음파 검사에서 담낭의 확대와 담즙 찌꺼기, 겔상담증 등 담즙의 변성이 인정될 때, 담낭절제나 담낭과 소장문합술을 고려한 실험적 개복술을 실시한 후 수술한다. 만약 담석이 있다면, 담석 제거를 위해서 절제술이 절개술에 비하여 선호된다. 왜냐하면 담석을 만들어내는 공간을 제거함으로써 이병율과 치사율을 낮출 수 있다고 생각되기 때문이다. 이때 담관의 폐색이 없음을 확인해야 한다.
담낭소장 문합술은 담관의 폐색(표 1)이 있을 때, 담낭과 십이지장 또는 공장을 연결하는 수술법이다. 담관은 매우 복잡한 구조로 이뤄져 있어 폐색된 담관의 복구는 거의 불가능하다.
담낭의 분리
1> 간과 유착이 적은 경우
a. 직각의 겸자로 조심스럽게 분리 b. 겸자로 어느 정도 분리 후 면봉을 이용해 분리
→ 담낭의 장막이나 간의 장막이 담낭으로부터 분리되기 때문에 간측의 출혈은 없다.
2> 간과의 유착이 심한 경우
a. 전기 메스의 응고기능을 이용하여 담낭과 간엽을 분리 b. 담낭을 전기 메스로 절개하여 내용물 흡입
→ 현저한 염증으로 인해 간과 담낭이 유착된 경우이며, 담낭 절개시 변성된 담즙은 제거한다.
● 수술 전 주의사항
담관은 담낭 경부에서 약 90도 미측으로 구부러져 있다(그림 1). 그래서 카테터 장착이 어려워 플러싱으로 개통성을 확인한다(그림 2). 담관의 십이지장 개통 부위의 확인이 필요하다. 담즙, 종양 등으로 통과 장애가 생기기 때문이다. 담낭 동맥은 담관과 나란히 주행하기 때문에 주의해서 접근해야 한다.
그림 1. 담관은 담낭 경부에서 90도 만곡 그림 2. 담관의 십이지장 개통부위를 확인한다.
그림 3. 단면부를 절개한다. 그림 4. 단면을 연속봉합한다.
● 담낭절개술의 순서
1> 단면부의 절개(그림 3)
2> 3-0 또는 4-0의 단사 흡수성 봉합사로 내번봉합
3> 단면 연속봉합(그림 4)
4> 봉합종료
● 담낭절제술의 순서
1> 조심스럽게 담낭을 분리 한다.
2> 동맥분지를 결찰한다.
3> 담관을 결찰한다.
4> 담낭을 절제한다.
● 담낭소장 문합술의 순서
1> 담낭과 간엽의 분리
2> 담낭분리 후 내용물 흡입(담낭분리 전부터 해도 괜찮음)
3> 담낭을 미측 방향으로 천천히 견인한다.
4> 3-0나 4-0의 비흡수성 봉합사로 절개선보다 외측(원위)의 담낭벽과 십이지장을 180도 연속봉합(그림 5)
5> 담낭과 소장의 절개 단면의 봉합
6> 절개선보다 내측(근위)의 담낭벽과 십이지장을 180도 연속봉합
7> 담낭과 소장의 문합술로 종료(그림 6)
그림 5. 담절개선보다 내측(근위)의 담낭벽과 십이지장을 180도 연속봉합.
그림 6. 담낭과 소장의 문합술로 종료0도 연속봉합.
● 수술 후 관리
일반적으로 예후는 좋다. 완전 절식은 3일, 그 이후 하루는 유동식을 먹인다. 그 이후 정상적인 식이를 준다. 항생제는 감수성 결과에 따라 사용하며, 일반적으로 페니실린 계열의 약물에 반응이 좋다. 세팔로스포린을 사용한다. 혈액검사 결과에 따라 감염 여부를 확인하며 지속적인 혈액검사가 필요하다.
● 합병증
복막염의 가능성이 있으며, 배액관 설치로 예방한다. 담즙성 복막염을 막기 위해 적절한 수술 시기를 정한다. 염증이 지속될 경우, 쇼크의 발생에 주의한다. 담즙 정체가 오래 지속되거나 간 기능이 중도 이상일 때, 췌장과 담관의 종양에 의해 담관 폐색이 있는 경우에는 수술 후에도 간 기능 장애가 지속되거나 담즙배설장애가 재발할 가능성이 있다. 간헐적인 구토 증상이 나타날 수 있으며, 이럴 경우 염증이 유발될 수있다. 이때 항생제를 투여하면서 경과를 관찰한다.
증례
총빌리루빈과 ALP가 높은 담관폐색
● 병력청취 및 신체검사
3년 령, 1.8kg, 암컷 푸들이 내원하기 3~4일 전부터 지속적인 설사를 했다.
● 진단
방사선 촬영 시 담석을 발견했으며, 초음파 검사에서 좌측 신장의 앞쪽에 길고 구불구불한 혈관을 발견해서 전신문맥체순환단락(portosystemic shunts, PSS)을 의심했다. 또한 담낭벽이 비후된 것을 발견했다(그림 8). 혈구검사 결과 백혈구 수치가 24.8×103/ul로 정상범위를 넘었으며, 총적혈구용적(PCV)이 34.5로 낮았다(표 1).
혈청화학검사에서 총빌리루빈이 10.9mg/dl로 아주 높았으며, ALP도 5264U/L로 높았고, 혈당은 35mg/dl 로 낮았으며, ALT, AST, Amylase도 정상 범위 이상으로 높았다(표 2). 따라서 담관결석 및 담관염으로 진단했다.
그림 8. 담낭 내 고에코의 물질을 발견할 수 있었으며 담낭벽이 1.6mm로 비후된 것을 발견했다.
● 수술 및 결과
수술은 담낭 절개술로 했다(그림 9). 수술 후 2일째부터 식욕이 회복되었으며, 혈액검사에서 ALP 3,365 총빌리루빈 7.3으로 점차 수치가 떨어졌다. 수술 후 일주일째에는 거의 정상과 가까워졌다.
그림 9. 담낭절개술을 실시했다. 정중복부절개와 함께 우측 늑골 변연의 절개를 실시 한 후 접근,
위의 유문부를 견인하여 담낭을 노출시킨다. 담낭절개하여 담석을 제거,
지속적인 생리식염수 플러싱을 통해 담관을 개통시킨다.
● 고찰
담즙 배설 장애의 경우 혈액검사에서 ALP와 총빌리루빈 수치가 상승하며, 초음파검사에서는 담낭을 검사하여 담낭 내 찌꺼기나 담석, 종양 등이 있는지 확 인할 필요가 있다. 이러한 폐색이 오래되면 완전한 담낭의 폐색이 일어나 파열될 수 있다. 그러므로 적절한 시기에 수술이 요구된다. 담낭염이나 슬러지가 존재하면 내과적 치료에 반응이 좋지 않다. 이럴 경우 방치하면 담낭내 담즙이 고형화하여 담즙배
