Introduction & Etiology

인의에서도 난치성 질병으로 분류되고 있는 뇌경색이 그 동안 수의학 분야에서는 진단적인 문제와 결부되어 매우 드물게 보고되었다. 하지만 최근에는 수의학 분야에서도 MRI와 사후 조직 검사를 통해서 뇌경색에 대한 증례 보고가 점차 증가하고 있다.

뇌경색은 뇌가 높은 대사적인 요구를 충족시키기 위해서 충분한 혈류 공급에 의존하는 과정에서 전기적인 자극의 방해와 저산소증, 뇌 혈류 장애 등을 동반한 항상성의 문제로 혈전을 유발하여 경색을 유발하는 것으로 알려져 있다. 현재 수의학에서 뇌경색의 진단과 관련한 논문은 많이 보고되어 있으나 치료는 보존적인 치료법 이외에는 언급되어 있지 않은 상황이다.

본 환자의 경우 MRI 상 소뇌 경색으로 진단된 환자이며, 보존적인 치료법에 추가하여 SP라는 약물을 제약회사로부터 공급받아 적용해보았다.

Case Study
Signalment & History taking

8년령, 중성화 암컷, 골든 리트리버, 2013년 10월 11일 오후 3시 지역병원에서 자궁축농증 수술을 받고 저녁 8시에 사지 강직과 안구 진탕을 주증으로 본원에 내원하였다. 내원 직후 신체검사 및 신경계 검사상 지연된 안검 반사와 stuporus, opisthotonus, decerebrate rigidity(Figure 1.)를 확인할 수 있었다.

혈청 검사상 미약한 간수치 상승과 CK 상승을 확인할 수 있었으며, 혈구 검사 상 백혈구 증가증을 확인하였다. 신경계 검사로 미루어 소뇌 쪽 병변을 강력하게 의심하고 다음날 MRI촬영을 계획하고 신경증상에 초점을 맞추어 응급하게 뇌압을 낮출 수 있는 이뇨제 처치와 자궁축농증 수술과 관련하여 항생제 및 수액처치를 동시에 진행하였다.

Diagnosis
MRI 검사 결과(Figure 2) DWI 영상에서 신호 증강과 ADC 영상에서의 신호 감소가 나타났으며, DWI, ADC, T1, T2 영상을 종합하여, 소뇌경색으로 진단하였다. 추가적으로 미약한 제3뇌실 확장 소견을 확인 할 수 있었다.

Management & Treatment
기립하지 못하고 누워있는 상황에서 욕창을 방지하기 위해서 4시간마다 자리 교체를 해주면서 신경증상을 모니터링 하였다. 감압 처치를 위해서 mannitol 과 furosemide를 병행하여 사용하였으며, 항 혈전 약물로서 low molecular heparin(enoxaparine)과 aspirin, clopidogrel를 적용하였다. 또한 제약회사로부터 SP라는 약을 받아서 6mg/kg Bid로 5일간 정맥 주사하였다. 치료3일 후 사지강직은 약간 개선되는 양상이며, 다리도 굽혔다 폈다를 반복하는 양상이었으며, 치료 5일 후 꼬리를 흔들고 일시적으로 고개를 드는 양상을 보였으며, 식욕에도 이상이 없어서 아이를 위탁하여 관리할 곳이 있다고 하여 퇴원하
였다. 퇴원 시 aspirin, clopidogrel, streptokinase,furosemide와 항산화제를 경구 투여제로 처방하였다.

퇴원 후 일주일 뒤 내원하였을 때 스스로 자세를 바꾸려는 노력도 하고 엎드리기도 하는 증상호전을 보였으며, 매주 1회씩 재활을 시작하였다. 치료 30일 후 부터는 물리 치료와 침 치료를 동시에 진행한 결과, 지속적으로 증상이 개선되었으며, 치료 두 달 후인 12월 초 앞다리 지지에 대한 균형 감각이 좋아지고 있으며, 뒷다리 근위축이 개선되는 것을 확인하였다. 또한 치료 70일경인 12월 중순에는 비틀거리기는 하나 직접 걸어서 병원에 내원하였다.

Result

Discussion

space-occupying cerebral infarction의 경우에는 감압 처치만으로도 증상 완화를 기대할 수 있겠지만 본 환자의 경우 소뇌 경색 정도가 매우 심하였으며, 미약한 뇌실 확장 이외에는 뇌압을 증가시킬만한 증거가 없었기 때문에 예후는 불량할것으로 판단하였다. 또한 현재 수의학에서 뇌경색의 진단과 관련한 논문은 많이 보고되어 있으나 치료는 보존적인 치료법 이외에는 언급되어 있지 않은 상황이다.

하지만, 보존적인 치료법과 항 혈전제로 추정되는 SP라는 약의 적용과 함께 급격한 증상 완화를 보였기 때문에 수의 임상에서 SP라는 약물의 효과에 대한 기대감을 가질 수 있었다. 따라서 내원 당시 MRI와 증상 완화가 나타난 3개월 후의 MRI를 비교한 결과 figure 3.의 영상처럼 명확한 변화를 확인할 수 있었다.

실제 SP이라는 약은 인의에 적용하기 위한 전 임상단계의 약물이었으며, 실제로 소뇌경색이 아닌 대뇌경색을 목표로 만들어진 약물이었다. 물론 수의 임상에서 소뇌경색 환자의 수는 매우 희귀하며 예후는 극히 불량한 것으로 보고되고 있기 때문에 위
환자 하나의 증례로서 약물의 효과를 입증하기는 어려운 것이 사실이다. 하지만, 예후는 극히 불량한 것으로 보고되고 있는 본 질병의 환자에 실험실적 데이터와 별도로 실제 임상에서 동일 약물의 적용 효과 증례 수가 늘어난다면 환자의 생명과 수의학의 발전을 위해서 충분히 시도해 볼만한 가치가 있다고 생각한다.

Reference
1. Richard W. Nelson, C. Guillermo Couto: Small animal internal medicine. 4th edition. Mosby 2008; 653-659.

2. Stephen J. Ettinger, Edward C. Feldman: Veterinary internal medicine. 7th edition. Saunders 2009; 1990-
2021.

3. Beatrix Nanai, DVM, Ronald Lyman, DVM, Dipl. ACVIM, Apr 1, 2007, Brain infarction in canine patients

4. BY LUIS GAITERO, DVM, ECVN, vol 1, issue 7, 2012, Cerebrovascular Accidents in Dogs:Why it Occurs,
What to Investigate, and How to Treat

5. Jason M. Berg, DVM, Diplomate ACVIM (Neurology) and Richard J. Joseph, DVM, Diplomate ACVIM
(Neurology), Journal of the American Animal Hospital Association March 1, 2003 vol. 39 no. 2 203-207 ,
Cerebellar Infarcts in Two Dogs Diagnosed With Magnetic Resonance Imaging

6. Negrin A, Gaitero L, Añor S., J Small Anim Pract. 2009 Nov;50(11):615-8, Presumptive caudal cerebellar artery
infarct in a dog: clinical and MRI findings.

7. John C. Irwin DVM, Curtis W. Dewey DVM, MS, DACVIM (Neurology), DACVS, Joseph D. Stefanacci VMD,
DACVR, Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, Volume 17, Issue 3, pages 268–274, September
2007,Suspected cerebellar infarcts in 4 dogs