11년령의 중성화된 수컷 코카스파니엘(Cocker spaniel)인 원이가 좌측 견갑부와 목에 걸친 거대한 종괴를 주증상으로 내원하였다. 내원 1개월전에 목을 촉진하다가 종괴를 발견하였고, 지방종일 것이라고 생각하고 지켜보았는데, 내원 며칠전에 종괴부위가 파열되었다.

피부가 아토피성 피부염이 심하여 지루와 비듬이 심하였다. 파열된 부위의 종괴는 진피층 내부까지 보였다.
혈액검사에서 백혈구증가증(WBC 35,800 cells/ul)과 경미한 빈혈(HCT 34.3%), 췌장효소 수치의 상승(lipase 167U/L, amylase 1359U/L), 저알부민혈증(Albumin 1.8 g/dl)가 확인되었다. 요비중은 1.020이었고, 요침사는 깨끗하였다. 암모니아는 25umol/L로 정상이었다. 지루성피부염 때문에 갑상선호르몬 농도를 측정하였는데(IDEXX 검사기계), cT4가 1.1ug/dl (참고치 1.6~5ug/dl)로 약간 낮게 측정되었다. 이는 euthyroid sick syndrome으로 판단되어 thyroid profile(Antech)을 의뢰하지는 않았다. 방사선상에서 흉부로의 전이는 관찰되지 않았다.

내원하여 4 시간정도 수액처치 후 수술을 실시하였다. Cephradine(30mg/kg, IV),tramadol(2mg/kg, IV), enrofloxacin(5mg/kg, IM)으로 전처치하였고, propofol(6mg/kg, IV)로 유도마취하였다. Isoflurane으로 마취를 유지하여 수술을 진행하였다. 종괴를 제거한 후 배액관을 장착하고 피부봉합을 실시하였다. 마취 회복 후 수액처치와 항생제, 진통제 등을 처치하였다.

제거한 조직은 조직병리검사를 의뢰하였다.
수술 다음날 혈액검사에서 저알부민혈증(albumin 1.5g/dl)과 빈혈(HCT 29.7%)은 더 심해졌고, 백혈구증가증(WBC 36,300cells/ul)은 지속되었으나 환자가 잘 먹어서 입원 2일째 오후에 수액을 제거하고 주사제는 경구제로 전환하였다. Cephalexin 500mg, enrofloxacin 50mg, tramadol 50mg, rantiidne 35mg, ketoconazole 100mg, prednisolone 5mg을 하루 2회 경구처방하였다. 배액관을 장착하여 매일 dressing하면서 붕대를 갈아주었는데, 삼출액이 생각보다 적어서 하루 1회만 실시하였다. 배액관을 통해서 삼출액이 적게 나와서 입원 5일째 배액관을 제거하고 퇴원시켰다. 퇴원 후5 일만에 내원하여 발사하였다 .

제거된 종괴의 크기가 너무 커서 formalin으로 고정하는데 2주 이상의 시간이 소요되었다. 조직 검사결과는 결국 수술하고 3주 후에나 확인할 수 있었다. 조직병리의 결과는 soft tissue sarcoma(grade III)로 진단되었다. 조직병리실의 소견은 다음과 같다. “미분화된 종양세포 등을 바탕으로 간질세포 유래로 사료되는 악성종양으로 진단 된다. 일반적으로 연부조직에서 발생한 이와 같은 간질세포 유래의 종양을 soft tissue sarcoma라고 칭하며 이는 방사선, 외상, 이물 등에 의해 발생 할 수 있다. Soft tissue sarcoma의 grade는 종양세포의 분화도, 유사분열상, 괴사 정도에 따라 gradeⅠ, Ⅱ, Ⅲ 로 구분되며 grade 에 따라 예후에 대한 평가를 할 수 있다. 본 증례의 경우 괴사정도(50%미만), 중정도의 분화도와 다수의 유사분열상(10군데의 400배 시야에서 57개) 등을 바탕으로 grade Ⅲ로 생각된다. GradeⅢ의 Soft tissue sarcoma는 재발과 전이가 흔하다고 알려져 있다.

본 환자의 경우 검사한 단면상에서는 적절한 절제술이 실시된 것으로 사료되지만 본 종양의 경우 강한 침습성을 보여 꾸준한 예후 관찰이 필요할 것으로 생각된다. 종양세포의 분화도가 비교적 양호하지 않아 H&E 상에서 정확한 기원을 파악하기는 어렵지만, 종양의 증식양상, 형태학적 특징을 바탕으로 fibrosarcoma 등의 가능성을 고려해볼 수 있다. 정확한 진단을 위해서는 면역염색, 특수염색 등의 추가 검사가 필요하다.”

정확한 진단을 위해 추가적인 검사가 필요하지만, 실시하지는 못했다. 악성종양으로 판단되었기 때문에 항암치료를 병행할 것을 보호자분께 권유하였으나, 항암치료를 거부하셨다.

원이는 참 운이 없는 환자이었다. 종양제거하고 45일째 되는 날 grade II 정도의 후지파행을 주증상으로 내원하였다. 이번에는 다행히도 내과적인 치료로 24시간 이후에 걸어다니기 시작하였다. MR촬영을 권유하였으나 보호자의 경제적인 사정으로 내과적인 치료만을 고집하셨다. 흉부방사선상에서 다행히도 아직까지 폐전이는 관찰되지 않았다. 48시간 동안 내과처치 후 다음과 같이 처방하여 퇴원시켰다. 보호자분께는 꼭 1개월마다 재검하자고 다짐을 받고.

그러나 보호자는 원이를 데리고 병원에 내원하지 않았다. 원이도 다른 환자들처럼 그렇게 잊혀지는구나 하고 있었는데, 6개월이 지나서 기침을 주증상으로 내원하였다. 3일전에 기침을 발견하였고, 지역동물병원에서 심장병으로 진단받고 심장약을 처방받았다고 한다. 그 후로 기침은 많이 감소하였다. 심장병의 정확한 검사를 위해서 내원하였다.

그런데 흉부방사선상에서 심장의 우측 후엽부분으로 커다란 종괴가 관찰되었다. 8개월전에 좌측 견갑골 부위의 종괴를 제거했고, 육종으로 진단했었다는 것을 잊고 있었다. 차트를 자세히 보니까 이전에 육종으로 진단되었다는 기록을 발견 하였다. 아! 피하의 육종이 폐로 전이된 것이구나! CT촬영하고 수술적으로 폐엽전체를 절제할까? 종괴가 너무 큰데, 항암치료만 할까? 아니면 예후가 불량하여 오래살지 못할 것 같으니까 진통제만 처방하고 지켜보자고 할까? 고민이 생겼다. CT촬영을 하려면 마취해야 하고. 그러려면 심장병이 부담이 되어서 심장초음파검사와 심전도, 혈압, 혈액검사 등을 실시하였다. 심장병은 ISACHC class II정도로 판단되어 마취에는 문제가 없다고 판단되었다.

보호자분께 내가 어떻게 치료해야 할지를 고민했던 것을 상담하였다. 보호자도 어떻게 해야 할지 선택하기가 어렵다고 하셨다. 시간을 달라고 한다. 지금같은 상황에서는 많은 시간을 드릴 수가 없다. 종괴의 크기가 크기 때문에 가능한 한 빠른 결정을 하셔야 한다고 말씀드리고 심장약을 처방하였다. Ramipril 0.125mg/kg/day, furosemide 2mg/kg, bid, PO.

보호자분께서는 결정으로 미루다가 결국에는 3주가 흘렀다. 기침이 더 심해졌다고 내원하셨다. 흉부방사선상에서 폐종괴의 크기가 더 증가하여 기관지를 압박하여 기침이 증가한 것으로 판단되었다. 수술적인 접근도 어려울 것 같아서 보호자분께 항암치료부터 실시하자고 권유하였다. 이번에는 보호자가 항암치료를 승낙하였다.

어떤 항암제를 선택할까? cisplatin 또는 carboplat in 중에 선택할까? 아니면 doxorubicin? carboplatin과 doxorubicin을 번갈아 사용하는 방법? 또는 metronomic chemotherapy를 선택할까? 육종에서는 cisplatin과 같은 alkylating 항암제가 주로 추천된다. cisplatin은 신부전을 유발하는 경우가 있으므로 최근에는 잘 사용하지 않고, carboplatin을 주로 사용한다. 그러나 이전의 증례에서 좋은 효과를 보지 못했다. Doxorubicin도 선택할 수 있지만, 좋은 효과를 본 경우가 적다.

가격은 비싸지만 mitoxantrone을 사용해서 효과를 보았던 경우가 있어서 mitoxantrone을 선택하였다. 또한 혈관의 발육을 억제하기 위해서 piroxicam(0.3mg/kg, sid, PO)를 병행투여하기로 하였다. Mitoxantrone은 doxorubicin과 같은 항생제 계열의 항암제이다. 부작용으로 골수억압과 구토, 설사, 탈모, 과민반응 등을 유발할 수도 있다. 항암치료 방법은 표1 을 참조한다.

Mitoxantrone은 20mg(1vial)에 증류수 5ml을 혼합하여 용해한다. Mitoxantrone의 용량을 5mg/m2를 선택하였다. 19kg은 체표면적으로 변환하면 0.719를 곱하면 된다. 즉, 3.6mg이 된다. Mitoxantrone의 농도가 4mg/ml이므로 3.6mg은 0.9ml이다. 이 0.9ml을 50ml의 생리식염수에 희석하여 1시간에 걸쳐서 시린지펌프를 이용하여 투여한다. 만약 mitoxantrone이 혈관 주위로 샌다면 혈관 주위의 피하조직이 괴사되므로 새지 않도록 주의해야 한다. mitoxantrone을 투여하기 전에 5~10ml 정도의 생리식염수를 bolus로 투여하여 혈관주위로 수액이 새는지를 확인한 후 항암제를 투여한다. 항암제를 투여하는 동안에 환자가 많이 움직이면 항암제가 혈관주위로 샐 가능성이 높아지기 때문에 항암제를 다 맞을 때까지 안고 있거나, 진정제를 투여하기도 한다.

부작용의 유무를 관찰하기 위해서 1일 정도 입원하기로 하였다. 수액처치가 필요해서 0.9% 생리식염수에 vitamin B와 C를 첨가하여 유지속도로 투여하였다. 그러나 심장병이 있기 때문에 폐수종이 발생할 수 있어서 매시간 호흡수를 모니터링하고, furosemide(2mg/kg, bid IV)를 함께 투여했으며, 물도 수시로 마실 수 있도록 공급하였다. 다행히도 환자는 1박 하는 동안에 병원에서 구토와 호흡곤란을 보이지 않았다.

퇴원시에는 표 2와 같이 3가지로 구분하여 약을 처방하였고, 구토 등의 임상증상이 없다면 3주 후에 내원하기로 예약하였다. 약이 3개이므로 섞이지 않도록 개별봉투마다 번호를 기입하였다. 3주마다 내원하여 혈액검사와 흉부방사선검사를 실시하고, 백혈구감소증(WBC < 3,000cells/ul)이 없다면 항암치료를 실시하고, 1일 정도 수액처치와 구토 등의 부작용에 대해 모니터링한 후 퇴원시켰다. 퇴원시에는 위와 같은 약을 처방하였다. 3차 항암치료(2013.9.8.)시까지 흉부방사선상에서 종괴의 크기는 변화가 없었다. 구토와 설사는 관찰되지 않았지만, 기침은 지속적으로 관찰되었다. 4차 항암치료(2013.9.29.)할 때 흉부방사선 상에서 종괴의 밀도 감소와 크기 감소가 경미하게 관찰되었으나, 종괴 주위로 흉수가 관찰되었다. 4차 항암치료시기 까지 임상증상(기침)과 종괴의 크기 변화가 거의 관찰되지 않아서 보호자를 어떻게 설득하여 추가 항암치료를 진행할까 하는 고민이 생겼다.

다행히도 보호자분께서 지속적으로 항암치료를 진행하겠다고 동의하셨다. 그런데3 주마다는 내원하기 힘들다고 하여5 차
(2013.10.27.) 부터는 4주마다 내원하기로 하였다. 다행히도 5차 항암치료할 때 흉부방사선 상에서 흉수는 개선되었고, 종괴의 크기와 밀도가 감소하기 시작했으며 VD상에서 심장의 경계가 관찰되기 시작하였다. 6차 항암치료(2013.11.24.)할 때에는 폐종괴의 크기가 현저하게 감소한 것을 확인할 수 있었다. 5차 항암치료(2013.10.27.)하기 직전부터 기침이 감소하기 시작하였다. 5차 항암치료때부터 위의 약중에서 2번은 투약 중지하였다. 8차 항암치료(2014.1.19.)할 때 종괴의 크기와 밀도가 현저하게 감소한 것을 확인하였다. 8차 항암치료(2014.1.19.) 후 또다시 고민이 생겼다. 종괴의 크기가 많이 감소하였기 때문에 수술적으로 종괴를 제거할 수 있지 않을까? CT촬영한 후 폐의 다른 부위로 전이가 없다면 수술이가능하지 않을까? 그런데 보호자분께서는 수술을 원하지 않으셨다. 항암치료만으로 좋은 결과를 보이고 있으므로 항암치료를 지속적으로 원하셨다. 8차 항암치료(2014.1.19.)할 때까지 종괴가 관찰되어 항암치료를 지속하기로 결정하였다.

항암치료 하는 동안에 백혈구감소증은 관찰되지 않았다. 1차와 2차 항암치료시기에는 백혈구 증가증이 확인되었으나, 3차 항암치료 시기부터는 백혈구수치는 정상범위내에 있었다. 초기의 백혈구증가는 종양부위의 염증 때문으로 추정되었다. CRP(C-reactive protein: 급성염증을 나타내는 지표)를 함께 측정하였다면 더 좋았을텐데 본 환자에서는 측정하지 못했다. 빈혈과 혈소판감소증도 확인되지 않았다. 혈소판증가증은 여러차례 관찰되었는데 원인을 알 수는 없었다. BUN과 creatinine이 상승하는 경우가 종종 있었다. 종양환자이므로 보호자분께 탄수화물보다는 단백질 위주로 먹이라고 했었던 것이 원인이었던 것 같다. 처음에는 이뇨제를 투여하고 있으므로 내원 시 약간의 탈수로 BUN과 creatinine이 상승한다고 생각했었다. 7차 항암치료(2013.12.22.)할 때 보호자분께 단백질의 공급을 줄이고, 야채와 탄수화물의 비율을 조금 늘리도록 권유하였다. 8차 항암치료할 때 BUN과 creatinine은 정상범위로 떨어졌다. 따라서 식이에 의한 질소혈증으로 판단 하였다. 이후에도 지속적으로 BUN과 creatinine을 측정하여 식이에 의한 것인지 확인은 필요하다.

Mitoxantrone을 투여하기 때문에 심근의 손상유무를 확인하기 위해서 cTnI를 지속적으로 측정하였다. 6차 항암치료(2013.11.24.)할 때 cTnI가 0.13 ng/ml로 경미하게 상승하였다가 7차 항암치료(2013.12.22.)할 때 정상범위로 감소하였다.
Doxorubicin은 6차까지만 투여하고 중지해야 하는데, mitoxantrone은 6차 이상으로 투여해도 심근의 손상이 거의 없었다. Lactate는 정상범위내에서 유지되었다. 무슨 항암제를 선택할 것인가를 고민하면서 본 증례의 환자가 심장병이 있었기 때문에 mitoxantrone을 고려하였다. 고가의 약물이지만 본 증례의 환자에서는 가장 적합하다고 판단했다. 폐의 종괴에서 조직검사를 실시하지 않았기 때문에 이전의 종양(피하의 육종)이 전이된 것인지, 폐의 원발성 종양인지를 결정할 수는 없다. 종양의 혈관 발달이 어느 정도일지도 모르는 상황이었다. 육종이 전이된 것이라면 혈관발육이 왕성하지 않을까 하는 생각을 했다. 그래서pi roxicam을 함께 투여하기로 결정하였다.  Oqilvie GK 등은 개에서 mitoxantrone을 사용하여 다양한 종양을 치료하였다(1991). 126마리 중 29마리 (23%)에서 PR (partial remission)또는 CR (complete remission. 종괴의 크기가 50% 이상 감소한 경우)을 달성하였다. 즉, 개의 악성종양에 mitoxantrone을 사용하여 크기를 줄일 수 있다고 판단하였다. Moore AS 등은 개의 lymphoma 치료에 mitoxantrone의 효과를 발표 하였다(1994). 약 41%에서 PR 또는 CR을 달성하였다. 부작용은 적은 편이었다.

결론
본 증례의 환자는 피하의 육종을 수술적으로 제거하고 8개월이 경과한 후 폐로 전이되어 내원하였다. 폐로 전이된 종괴의 크기가 매우 크므로 치료를 포기할 수도 있었으나, 지속적인 항암치료(mitoxantrone 5mg/m2 IV q3-4w; piroxicam 0.3mg/kg sid PO)로 종괴의 크기가 감소하여 환자의 삶의 질이 향상되었으며 보호자도 매우 만족하였다.

또한 항암치료에 의한 부작용도 거의 관찰되지 않았다. 본 증례를 통해서 육종 또는 암종의 환자에서 mitoxantrone과 piroxicam의 병행치료하는 것을 보호자에게 적극적으로 권유해 볼 수 있을 것이다.