내장 비만 세포종 예

비만세포종이란 비만세포의 종양성 증식을 의미하여 개에서 가장 많이 발생하는 피부종양으로 알려져 있다. 개에서 발생하는 모든 피부종양의 16~21%를 차지하며, 악성 피부종양의 11~27%에 해당된다. 대부분 진피나 피하조직에서 나타나며 드물게 전신적 비만세포종이 나타날 수 있다. 보통 피부 병변으로부터 유래하며 피부 병변 없이 내장 장기에 원발성으로 발생하는 경우는 매우 드물다.

내장 비만세포종은 순종의 수컷 소형견에서 높은 발생률을 보이는 것으로 알려져 있으며, 평균 8연령의 노령견에서 주로 발생한다. 원인은 알려져 있지 않지만, 유전 또는 바이러스와 관련된다는 보고가 있다.

내장 비만세포종인 경우 대부분 불량한 예후를 보이며, 높은 재발률을 나타낸다.

● 병력청취 및 신체검사

9연령의 수컷 German shepherd가 3주 전부터 식욕부진, 구토, 설사, 침울을 주증상으로하여 충남대학교부속동물병원에 내원하였다. 내원 전 지역 동물 병원에서 장염으로 진단받고 치료하였으나 호전이 없었으며, 신체검사에서 우측 하복부의 종괴가 촉진되었다.

● 혈액 및 혈청 화학 검사

혈액 검사 상 백혈구(WBC)의 증가(31.06m/mm3), 적혈구(RBC)의 감소(5.23M/mm3), 혈구용적(PCV) 감소(33.9%)가 있었으며, 혈청 화학적 검사에서 총빌리루빈(T-Bil)의 미약한 증가(0.3mg/dl)가 확인되었다. 전해질 검사에서는 나트륨의 감소(137.1mEq/L)가 있었다. 백혈구 감별 계산에서 호중구증가증(24,800/㎕), 림프구감소증(600/㎕), 단핵구증가증(1,900/㎕), 호산구증가증(3,400/㎕)이 확인되었다.

● 영상진단학적 검사

복부 방사선 사진에서 복강 내 선예도 소실과 복부팽만이 관찰되었다(그림 1). 흉부방사선 사진에서 흉수소견이 확인되었다(그림 2). 복부 초음파 검사에서는 복강 내 혼합 에코성의 낭포성 종괴가 확인되었으며, 비장에서 저에코성 부분이 다수 관찰되었다(그림 3). 또한, 복강 내 림프절의 종대와 흉강 내 흉수를 확인하였다.

그림1. 복부 외측상(A) 및 복배측상(B). 복강 내 선예도 감소와 복부 팽만이 확인된다.

그림2. 흉부 우외측상(A), 좌외측상(B) 및 복배측상(C). 흉수 소견이 확인된다.

그림3. 우측 하복부 종괴(A) 및 비장 종괴(B). 복강 내에 mixed echo를 나타내는 종괴와 비장 머리부위에서 다수의 낭성 구조물을 포함하는 종괴가 확인되었다.

복강 종괴와 흉부 전이를 확인하기 위한 CT 촬영 검사결과, 우측 상복부에서 조영증강을 나타내는 크기 11×7cm의 연부조직 밀도 종괴가 확인되었고, 요추하 림프절의 종대가 나타났다(그림 4). 흉부에서 크기 6×5cm 정도의 종괴가 흉골 배측에서 관찰되었으며, 기관 주위로 연부조직 밀도의 작은 종괴들과 흉수 소견이 확인되었다(그림 5).

그림4. 요추 3-6 수준의 연부조직 밀도의 컴퓨터 단층 촬영 영상에서 조영 전(A, B, C), 조영 후(D, E, F) 사진. 낭성 구조물을 포함하는 크기 11x7cm의 종괴(화살표)가 확인되었으며, 조영증강 효과가 나타난다. 요추 3번 수준의 영상에서 요추하 림프절의 종창(화살표 머리)이 확인된다(A, D).

그림5. 흉추 1번 수준의 연부조직 밀도의 컴퓨터 단층 촬영 영상(A)에서 흉골의 배측으로 흉강 내 6x5cm 크기의 연부조직과 isodense한 종괴(화살표)가 확인되었으며, 흉골 림프절의 종창으로 생각된다. 흉추 4번 수준의 연부조직 밀도의 컴퓨터 단층 촬영영상(B)에서 기관 주변으로 연부조직과 isodense한 다수의 종괴(화살표 머리)가 확인되며, 기관기관지 림프절의 종창으로 의심된다. 흉강 내에서 다량의 흉수를 확인하였다.

● 세포학적 검사

복강 내 종괴에서 세침흡인검사를 실시하여 과립이 분명히 보이는 비만세포를 확인하였다. 흉수 검사 결과 혈액성 삼출액으로 확인되었고, 흉수 도말 검사에서 비만세포로 의심되는 다수의 원형세포와 호산구를 관찰하였다(그림 6). 이상의 검사 결과 내장비만 세포종으로 잠정 진단하였다.

그림6. 흉복강 내 종괴의 미세침흡인에 의한 세포검사(A) 및 흉수 도말 검사(B). 복강 내 종괴에서 과립이 분명히 보이는 비만세포(화살표)가 확인되었으며, 흉수 도말검사에서 비만세포로 의심되는 다수의 원형세포와 호산구를 관찰하였다.

● 부검 및 병리조직 검사

환자는 내원 6일 후 폐사하였고, 이후 실시한 부검에서 흉강의 흉골 림프절, 전종격 림프절 및 폐문 림프절의 종대를 관찰하였다. 폐, 간, 비장의 다수의 결절과 회맹연결부의 큰 종괴 1개와 위와 십이지장 사이, 장간막에서 크고 작은 7개의 종괴가 확인되었다(그림 7).

그림7 폐사 후 실시한 부검. 흉강의 흉골 림프절, 전종격 림프절 및 폐문 림프절의 종대가 관찰되었다. 폐, 비장, 간에 존재하는 다수의 결절을 확인하였으며, 장간막 림프절로 생각되는 회맹연결부의 큰 종괴 하나와 다수의 장간막 종괴가 관찰되었다.

종괴의 조직학적 검사 결과 세포질과 핵의 모양이 불규칙한 종양 세포가 관찰되었으며, toluidine blue 염색을 통하여 불규칙한 세포의 크기와 모양, 세포질 및 핵의 불명확한 경계, 그리고 염색성이 흐릿한 과립을 가지는 비만세포의 침윤을 확인하였다(그림 8).

이로서 폐, 간, 비장 및 다수의 림프절로의 전이를 보이는 내장 비만세포종으로 확진하였다.

그림8 조직병리학적 소견. Toluidine blue stain에서 비만세포(원)가 확인되며, 불규칙한 세포의 크기와 모양, 세포질 및 핵의 불명확한 경계, 그리고 염색성이 흐릿한 과립이 관찰된다..

● 고찰 및 결론

비만세포종은 개에서 가장 흔한 피부종양으로 주로 몸통 뒤쪽 절반에서 잘 발생하며 몸통과 회음부(50%), 사지(40%)에 주로 나타나고 머리와 목(10%)에서는 적게 발생하며, 대체로 단발성으로 나타나지만 11~14% 정도는 다발성으로 발생할 수 있다. 비만세포종의 내장형은 파종성 비만세포증(disseminated or systemic mastocytosis)이라고도 하며 대체로 피부병변으로부터 유래하지만, 위장관에서 원발성으로 드물게 나타나기도 한다.

본 증례는 피부 병변이 없는, 위장관에서 발생한 원발성 내장 비만세포종으로 진단되었다. 내장 비만세포종의 원발 부위로는 회맹 판막, 전종격 림프절, 종격의 후방배측, 간췌장 림프절이 보고되어 있으며, 본 증례의 경우, 복강 내 가장 큰 종괴가 존재했던 회맹 연결부가 원발 종양 부위로 생각된다.

비만세포종의 악성 성향이 확실히 규명된 것은 아니지만, 조직학적 등급에 따라 전이 가능성 및 예후를 판단하는 것이 매우 유용한 것으로 알려져 있다. 또한 대부분의 비만세포종이 예후가 불량한 역형성적 미분화성 종양으로 진행되는 것으로 추측된다. 등급에 따른 전이 가능성은 잘 분화된 종양(low grade)에서는 낮고(10%미만) 중간단계의 종양(intermediate grade)에서는 낮거나 조금 높으며, 미분화된 종양(high grade)에서는 55~96%의 전이율을 보인다. 미분화된 종양의 대부분이 우선 국소 림프절로 전이되고 이어 비장, 간 및 다른 내장 기관으로 퍼지게 되며, 폐로의 전이는 매우 드물다. 본 증례의 경우 위장관에서 발생한 종양의 림프절 간, 비장, 폐로의 전이가 확인되었다.

비만세포종의 경우 위장관 궤양이 가장 흔히 나타나고 이와 관련되어 구토, 식욕부진, 혈변, 복통과 같은 증상이 나타난다. 파종성으로 나타난 비만세포종에서는 림프선증, 비장비대, 간비대가 나타나기도 하며 내장 비만세포종의 많은 경우에서 종양성 비만세포가 포함된 흉수나 복수가 관찰된다. 본 증례에서는 구토, 설사, 식욕부진, 침울의 임상증상이 있었으나, 부검 결과 비장이나 간의 비대, 위장관 궤양 소견은 없었으며 흉수에서 많은 비만세포와 호산구를 확인하였다.

비만세포종의 진단은 FNA에 의한 세포학적 검사가 유용하며 원형의 세포 모양과 세포질 내에 이염색성의 작고 많은 과립이 있는 비만세포를 확인할 수 있다. 하지만 과립이 잘 염색되지 않은 경우에는 상피세포나 대식 세포와 유사한 모양으로 보일 수 있으므로 주의해야 한다. 본 증례의 경우 복부 종괴의 FNA 도말 표본에서 Wright 염색을 통해 과립이 분명히 보이는 비만세포를 확인하여 전신성 비만세포종으로 잠정진단 하였다. 피부 비만세포종의 경우 glucocorticoid가 종양의 크기를 줄이는데 효과적이라는 보고가 있다. 파종성 비만세포증의 경우 스테로이드의 단독 사용과 cyclophosphamide, vincristine과 같은 약물과의 병용에 대한 보고가 있다. 본 증례의 경우 임상증상이 나타난 지 4주, 내원 6일 만에 폐사하였으며, 치료는 실시하지 않았다. 비만세포종은 다른 원형 세포 종양과의 구별이 요구되며 과립이 희박한 세포의 경우 toluidine blue 염색과 같은 특수 염색이 요구된다. 본증례에서는 폐사 후 실시한 부검을 통해 확정 진단 및 조직학적 분류를 실시하였으며, toluidine blue 염색으로 복강 내 종괴 및 전이된 다른 조직에서 불규칙한 모양과 염색성이 흐린 과립을 갖는 비만세포를 확인하여 3단계의 내장 비만세포종으로 확진하였다.

개의 내장 비만세포종은 매우 드물고 비특이적인 임상 증상으로 진단이 어렵다. 본 증례의 경우도 본원에 내원하기 전 오랜 기간 장염으로 진단을 받고 치료를 받았으며 본원에 내원한 후 복부 촉진에 의한 복강 내 종괴의 확인으로 진단에 접근할 수 있었다.

하지만 늦은 진단과 치료의 지연으로 짧은 기간 내에 폐사하는 매우 불량한 예후를 보였다.