내과 | 원발성 부신피질기능저하증 예
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작성자 ROYAL 등록일14-06-03 15:56조회16,995회 댓글0건
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원발성
부신피질기능저하증 예
부신피질기능저하증(hypoadrenocorticism)은 부신에서 코티솔(cortisol)과 알도스테론(aldosterone)의 합성과 분비가 감소하여 발생하는 질환으로, 에디슨신드롬(Addison’s syndrome)이라 부르기도 한다. 대부분 구토와 설사, 심한 탈수 증상으로 내원하여 혈액검사와 요검사에서 급성신부전으로 진단받는 경우가 많다. 적절한 수액처치로 호전되어 퇴원하지만, 얼마 지나지 않아 동일한 증상으로 내원하는 경우가 많다.
본 증례는 2일 간의 구토와 설사를 주된 증상으로 내원했는데, 질소혈증과 저혈류증, 낮은 Na: K ratio로 부신피질기능저하증으로 잠정진단했고, ACTH 자극시험으로 확정진단했다. 그리고, 중등도의 질소혈증이 탈수교정만으로 해소되었다. 환자는 플루드로코티손아세테이트(fludrocortisone ac-etate)와 프레드니솔론(prednisolone)으로 유지되고 있다.
증례
● 병력청취 및 신체검사
3.6kg의 3년 령 암컷 시추견인 구슬이가 구토를 주된 증상으로 내원했다. 내원 2일 전 밤에 간식을 먹은 후 계속해서 구토를 했고, 식욕이 없어졌으나 설사는 동반하지 않았다. 내원 1일 전 오후 3시 경부터 배뇨를 관찰할 수 없었다. 지역 동물병원에서 구토에 대한 처치를 받았으나, 증상이 개선되지 않아 야간에 응급환자로 내원했다. 신체검사 시 탈수증상은 미약하게 관찰되었다. 안구상태도 정상이었고, 피부탄력도(skin turgor)도 정상이었으며, 점막색깔과 CRT도 정상이었다. 심박수는 분당 180개로 증가했는데, 맥박(femoral pulse)은 약하게 촉진되었다. 또한 사지는 약간 차가운 상태였다.
그러나 의식 및 전신상태는 정상이었다. 신체검사에서 탈수는 없지만, 저혈류증이 있는 것으로 판단됐다.
● 진단
간식을 먹고 갑작스럽게 구토 증상을 나타냈기 때문에 간식이 식도에 걸렸거나, 위내에 정체되어 자극할 수 있기 때문에 복부방사선 촬영을 실시했고, 구토에 의한 합병증과 다른 질환을 감별하기 위해서 혈액검사를 실시했다.
혈액검사에서 백혈구와 혈소판의 수는 정상범위 내에 있었고, 적혈구는 8.88 M/ml×104cells/μl(정상범위:5.5~8.5 M/ml)로 증가했지만, Hematocrit는 54.5%(정상: 37~55%)로 정상의 최고치에 가까웠다. 총 단백질(TP)은 7.1g/dl로 정상범위의 최고치에 가까웠지만, Albumin은 4.1g/dl로 정상범위보다 높았다. BUN은 67mg/dl로, Creatinine은 2.9mg/dl로, 인은 10.2mg/dl로 증가하여 질소혈증을 나타냈다. 즉, 탈수 또는 저혈류증에 의한 결과로 추정되었다. 칼슘도 11.9mg/dl로 증가된 상태였다. 나트륨(Na)은 127.2mmol/L로 저나트륨혈증을 나타냈고, 칼륨(K)은 5.1mmol/L로 정상의 최고치에 가까웠다. Na: K 비율은 24.9 : 1로 27 : 1보다 낮은 상태였다. 염소도 99.4mmol/L로 감소했다. 그 외에 지방혈증과 간효소 수치의 미약한 상승이 관찰됐다. 요검사에서 요비중은 1.027로 약간 농축된 상태였다. 질소혈증과 혈장 단백질의 상승을 고려할 때, 요비중은 1.030 이상이어야 하는데, 그 보다는 낮은 상태였다. 이는 신부전이 발생했거나, Addison’s syndrome을 생각할 수 있다. 이를 감별하기 위해서 우선 ACTH자극시험을 실시해야 한다.
복부방사선의 외측상에서 위축이 전방으로 변위되어 소간증(microhepatia)를 나타냈는데, 이러한 소견은 시추라는 품종을 고려하더라도 위축이 전방으로 변위되었다. 흉부방사선 사진의 외측상에서 심장의 크기가 늑간의 2배 정도로 작았고, VHS(vertebral heightscore)는 8.2V로 소심증을 나타냈다. 후대정맥은 늑골의 굵기보다 작게 관찰되어 저혈류증이 심한것으로 추정되었다. 소심증(microcardia)과 협소해진후대정맥을 고려하면 방사선학적으로 저혈류증(hypvolemia)을 진단할 수 있다. 소간증은 PSS와 만성간염, 간경화 등의 만성 간질환시 관찰되므로 이를 감별해야 한다. 그러나 정확한 메커니즘은 알려져 있지 않지만, 부신피질기능저하증으로 진단된 개에서 소간증이 관찰되는 경우도 보고되었다.
이상의 검사 결과로 다음과 같은 질환을 감별해야 한다.
- 급성신부전(탈수에 의한 급성신부전)
- 부신피질기능저하증(Addison’s syndrome)
- 기생충성 장염(편충증(trichuriasis) 등)
그림 1. 흉부와 복부방사선의 외측상. A는 흉부사진이고, B는 복부사진이다. 흉부사진에서 소심증(microcardia)과 협소해진 후대정맥이 관찰되었다. 이는 저혈류증을 나타낸다. 복부사진에서 위축이 전방으로 변위되어 소간증(microhepatia)를 확인했다. 이는 만성간질환을 의미한다.
● 치료
방사선검사에서 식도와 위, 소장 내에 이물은 관찰되지 않았다. 기생충검사는 실시하지 않았지만, 구충이 잘 된 상태여서 우선 배제했다. Addison’s syndrome을 감별하기 위해서 ACTH 자극시험을 실시했다. 우선 탈수에 의한 급성신부전으로 잠정진단하고, 치료를 시작했다. 신체검사에서 탈수증상은 미약했지만, 임상병리검사와 방사선검사로 저혈류증을 진단했기에 5% 정도 탈수가 있는 것으로 추정했다. 수액은 0.9%saline을 선택했고, 칼륨이 5.1mmol/L이기 때문에 KCl을 수액에 첨가하지는 않았다. 수액속도는 5% 탈수량을 4시간에 걸쳐서 교정하는 양(45ml/hr)에 유지속도(15ml/hr)를 더해서 투여했다(60ml/hr).
구토 때문에 Cimetidine(10mg/kg, tid, IV)과 Metoclopramide(0.5mg/kg, tid, IV)를 투여했고, 항생제 Cephradine(20mg/kg, tid, IV)을 투여했다. 4시간 후 신체검사에서 탈수증상은 관찰되지 않았다. 혈액검사에서 총단백질은 5.0g/dl로, Albumin은 2.5g/dl로 감소했고, Hematocrit는 40.6%로 감소했다. BUN은 37mg/dl로, Creatinine은 1.4mg/dl로 감소했다. 나트륨은 131.9mmol/L로 약간 증가했고, 칼륨은 4.5mmol/L로 감소했다. 혈당은 82mg/dl로 정상범위 내에서 유지되었기 때문에 수액은 0.9%saline으로 유지했다. KCl도 첨가하지 않았다. 수액속도는 유지속도의 1.3배인 20ml/hr로 유지했다. 탈수가 교정되어 ACTH 자극시험을 실시했다. 시낙텐주(tetracosactrin, 0.25mg; 다림바이오텍)를 근육주사하기 전에 혈액을 채취하여 혈청을 분리했고, 시낙텐주 1 앰플을 근육주사한 후 1시간째 다시 채혈하여 혈청을 분리했다. 하루 입원하는 동안에 구토 증상이 없었고, 탈수증상도 관찰되지 않았으며, 식욕도 좋은 상태였다.혈액검사에서 BUN은 13mg/dl로, Creatinine은 1.1mg/dl로 정상범위 내에 있었고, 칼륨도 4.2mmol/L로 정상범위였지만, 나트륨은 135.7mmol/L로 약간 낮았다. 전신 상태와 식욕, 혈액수치가 좋았기 때문에 약물을 경구제(3일, 하루에 2번)로 바꾸어 퇴원시켰다.
3일 후 ACTH 자극시험결과를 확인했다. ACTH자극 전과 후의 코티솔(cortisol) 농도가 각각 0.22μg/dl과 0.57μg/dl로 낮았다. 이러한 농도는 원발성 부신피질 기능저하증일 때 측정된다. 3일 동안 집에서 식욕과 음수상태는 좋았다. 구토 증상도 관찰되지 않았다. 그러나 내원 당일에는 식욕이 감소했다. 혈액검사에서 BUN은 52mg/dl로 증가했지만, Creatinine은 1.0mg/dl로 정상이었다. 나트륨은 130mmol/L로, 염소는 101mmol/L로 낮았지만, 칼륨은 5.7mmol/L로 증가했다. 3일만에 전해질 불균형과 신전성 질소혈증이 발생했다. 신체검사에서 탈수증상은 관찰되지 않았다. 따라서 1일간 입원하여 0.9% Saline을 20ml/hr로 투여했다. 또한 ACTH 자극시험으로 알도스테론의 농도를 측정했고, 내인성 ACTH농도를 측정했다. 내인성 ACTH의 농도는 오전 8~9시에 채혈하는 것이 가장 신빙성이 높다고 하여 그 시간에 채혈했다. 5ml을 채혈하여 2ml은 EDTA bottle에 옮겨서 혈장분리 후 바로 냉장고에 보관했고(내인성 ACTH 농도측정), 3ml은 SST tube에 옮겨서 혈청분리 후 냉장보관했다(aldosterone 농도 측정). 내인성 ACTH는 실온에서 쉽게 불활성화하기 때문에 빨리 원심분리하여 냉장 또는 냉동보관해야 한다. 또는 Aprotinin이 들어있는 EDTA bottle을 사용해야 하는데, 국내에서 구하기가 어렵다. 시낙텐주 1 앰플을 근육주사한 후 1시간째 다시 채혈하여 혈청을 분리했다. 내인성 ACTH의 농도와 알도스테론의 농도를 측정했다. 1일 간 수액처치로 BUN과 Creatinine은 정상으로 회복했고, 칼륨도 정상수치로 감소했지만, 나트륨은 130mmol/L로 낮았다. 그러나 전신상태가 양호하고 부신피질기능저하증으로 진단되어 프레드니솔론(prednisolone, 0.25mg/kg)과 플루드로코티손 아세테이트(fludrocortisone acetate, 0.02mg/kg: florinef)을
하루 한 번 투약하도록 8일을 처방했다. ACTH자극 전후로 측정한 알도스테론의 농도는 각각 11pg/ml로 ACTH 자극 후 알도스테론이 거의 분비되지 않았다. 내인성 ACTH 농도는 1,890pg/ml로 매우 높았다.
즉, 부신에서 코티솔(cortisol)과 알도스테론이 적절하게 분비되지 않으므로 뇌하수체에서 ACTH가 과다하게 분비되었다고 판단할 수 있다. 따라서 원발성 부신피질기능저하증(primary hypoadrenocorticism)으로 진단했다. 1주마다 내원하여 BUN과 Creatinine, 전해질을 측정하여 플루로코티손의 용량을 조절하고, 프레드니솔론은 다음/다뇨증과 식욕의 유무에 따라 용량을 감량할 것이다. 보통 Florinef는 6~18개월에 걸쳐서 점차적으로 용량을 증량할 것이다.
● 고찰
부신피질기능저하증은 알도스테론의 부족으로 신장에서 나트륨을 재흡수 할 수 없다. 따라서 나트륨성 이뇨로 다뇨의 증상을 나타내고, 쉽게 탈수된다. 또한 수액 처치 만으로 쉽게 전해질 불균형이 교정된다. 언제 환자가 아팠냐는 식이다. 그러나 얼마 지나지 않아서 동일한 증상으로 내원한다. 이러한 증상이 반복적일 때 혈액검사를 통해서 질소혈증과 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 등장뇨 등을 확인했다면 부신피질기능저하증을 의심해 보아야 할 것이다. 또한 신체검사시 탈수증상은 심하지 않은데, 방사선촬영에서 소심증과 협소한 후대정맥 등 저혈류증을 확인했을 때, 우선적으로 의심해봐야 한다. 전해질 불균형만으로 부신피질기능저하증을 진단할 수 없기 때문에 의심이 된다면 꼭 ACTH자극시험을 통해서 ACTH 자극 전과 후의 코티솔과 알도스테론의 농도를 측정해서 확인해야 한다.
코티솔 농도만이라도 확인해야 하고, 원발성과 속발성을 구분하기 위해서 내인성 ACTH 농도를 측정한다. 보통 원발성 부신피질기능저하증은 부신에서 코티솔과 알도스테론을 분비하지 않기 때문에 뇌하수체는 다량의 ACTH를 합성하여 분비한다. 그러나 속발
성의 경우에는 뇌하수체에서 ACTH의 합성과 분비가 감소하여 코티솔과 알도스테론의 분비가 감소한다. 알도스테론은 ACTH의 자극만으로 합성과 분비가 되는 것은 아니므로 속발성 부신피질기능저하증의 경우 알도스테론의 농도는 정상일 수도 있다. 알도스테론의 합성과 분비는 주로 레닌 안지오텐신 시스템(reninangiotensin system)에 의해 조절된다.
본 증례도 ACTH자극시험에서 코티솔과 알도스테론의 농도가 매우 낮았고, 내인성 ACTH의 농도가 1,890pg/ml로 매우 높았기 때문에 원발성 부신피질기능저하증으로 진단했다. 치료는 플루로코티손 아세테이트(florinef: 0.02mg/kg)와 프레드니솔론(0.25mg/kg)을 하루에 한번 투약했다. 1주 마다 내원하여 BUN과 Creatinine, 전해질의 농도를 측정하여 불균형이 있을 때마다 Florinef를 50%씩 증량했다. 질소혈증이 발생한 경우에는 수액처치로 저혈류증(또는 탈수)을 교정했다. Florinef는 글루코코르티코이드(glucocorticoid)의 성격도 있기 때문에 점차 프레드니솔론의 용량을 줄이고, 투약을 중지할 수도 있다. 또한 Florinef로도 유지가 잘되지만, 미약한 질소혈증과 저나트륨혈증이 나타나는 경우가 많기 때문에 DOCP(desoxycorticosterone pivalate)를 사용하는 경우도 있다.
부신피질기능저하증은 Florinef 또는 프레드니솔론, DOCP를 적절하게 투여한다면 예후는 매우 훌륭하다. 평생동안 생존이 가능하다. 그러나 감기 또는 수술시에만 프레드니솔론을 0.25~1.0mg/kg 만큼 1~5일간 투여하면 된다.
