내과 | 진단이 쉽지 않은 만성 설사의 치료 예
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작성자 ROYAL 등록일14-05-26 12:50조회16,619회 댓글0건
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진단이 쉽지 않은
만성 설사의 치료 예
소동물 임상에서 설사를 주된 증상으로 내원하는 경우가 많다. 설사를 급성과 만성, 소장성과 대장성으로 명확히 구분지을 줄만 알아도 진단이 쉬워진다. 그 중 급성 설사를 일으키는 경우는 비교적 진단이 용이하다. 그러나 지속적인 치료에도 설사가 만성적으로 나타나고 구토증상이 나아지지 않은 채 악액질(cachexia) 상태까지 진행되는 경우도 있다. 이 증례에서는 만성 설사에 초점을 맞추어 알아 보고자 한다.
● 만성 설사의 원인
설사는 분변에 필요이상으로 물이 많아진 경우이다. 일반적으로 만성소장성 설사는 동화불량(malassimilation)과 단백소실성 장병증(proteinlosin-genteropathy)으로 나눌 수 있다. 동화불량이란 소화와 흡수의 일련 과정에 장애가 발생한 것으로써 질병이 아니라 소화불량(maldigestion)과 흡수불량(mal-absorption)이 복합된 것이다. 그 중 소화불량은 소화효소의 결핍, 담즙산의 결핍, 소화효소나 담즙산의 활성을 저해하는 환경적 요인, 원발성 소장질환, 세균의 과증식, 췌장관 폐쇄 등에 의해 일어난다(표 1).
특히 췌장의 외분비 결핍(EPI)은 개에서 가장 흔하게 일어나는 소화불량의 원인이다. 담즙산의 결핍은 개에서는 드물다. 소화불량의 결과 설사, 체중감소, 때때로 지방변이 나타나게 된다.
흡수불량은 융모 위축 같은 점막세포의 소실이나, 점막세포로 흡수된 영양분이 모세혈관이나 림프관으로 이동하는 데 장애가 생기거나, 정맥계나 림프관계 폐쇄에 의해 장관 순환에 문제가 발생한 경우(림프관 확장증)에 일어난다. 지방 흡수부전은 가장 먼저 발생될 수 있으며 단백질과 탄수화물의 흡수부전은 좀더 심각한 소장질환 시 발생하게 된다. 흡수불량의 결과 설사와 체중감소는 흔히 일어난다. 만성 또는 간헐적인 대장성 설사는 원인이 정확히 밝혀지지 않았지만 표 2와 같은 원인으로 발생하는 것으로 여겨지고 있다. 대장성 설사는 대장의 면역계, 세균총 등이 깨졌을 때 발생하는 것으로 보인다.
● 단백소실성 장병증의 특징
단백소실성 장병증은 특정질병이 아니라 증상이며 폐쇄, 감염, 독소, 염증, 종양에 의해 발생한다. 염증성장질환(inflammatory bowel disease, IBD), 림프육종, 림프관확장증(lymphangiectasia)은 주요 원인이다. 알부민과 글로불린 둘 다 빠져나가 범저단 백혈증을 유발한다(이에 비해 단백소실성 신병증(PLN)과 간부전 시에는 저알부민혈증만 발생한다). 만성 설사를 일으키는 질환 중에 가장 이해하기 힘들고 진단이 어려운 질환이 바로 점막면역과 관계된 장 병증이다. 이를 만성 특발성 장병증이라 칭하고 염증성 장병증(IBD), 림프관확장증, 항생제 반응성 장병증 또는 설사(ARD)등이 포함된다. 표 3은 만성 설사를 일으키는 품종을 정리한 것이다.
● 소장성 설사와 대장성 설사의 구분
소장성 설사에서는 체중감소가 흔하고 구토를 동반하기가 쉬우며 배변횟수는 거의 변함이 없고, 이급후중이나 분변 내 점액혼입은 거의 없다. 분변의 양은 증가할 때가 많으며 식욕저하를 유발하고, 복부 가스음이 들리기 쉽다. 대장성 설사에서는 전신증상(구토, 체중감소, 식욕부진)이 동반되는 경우는 드물며, 배변횟수의 증가, 분변내 점액이나 선혈의 혼입, 이급후증을 동반하는 경우가 많다(표 4).
증례
4개월 동안 지속된 지방변을 보이는 환자
● 병력청취 및 신체검사
2세 령의 암컷, 말티즈가 4개월 전부터 지속된 지방변과, 변량의 증가, 체중감소, 다식(polyphagia)을 주된 증상으로 호소하며 내원했다. 백신은 추가접종을 실시하지 않았으나, 심장사상충 예방약과 외부기생충 구제제는 매달 실시하고 있었다. 배변은 하루에 4회 정도이며, 형태를 갖추고 있는데, 변에 지방이 많이 함유된 상태라고 보호자가 설명했고 다음, 다뇨의 증상도 보였다고 한다. 내원 시 신체상태는 상당히 쇠약해진 상태이나, 탈수 증상은 관찰할 수 없었으며 신체상태는 정상적이었고 BCS는 1/5였다. 체중은 4개월 사이에 2.1kg에서 1.4kg로 감소했다.
● 진단
방사선상에서는 특이점은 없었으며 혈액검사상 PCV는 30%, 아밀라아제가 241(U/L), 리파아제가 231(U/L), 콜레스테롤 수치는 107mg/dl로 낮았다(표5).
만성 소장성 설사임을 알 수 있었고, 변검사상 다량의 지방구가 관찰되었고, 간균의 과증식을 동반하여 소장내 세균 과증식이 속발적으로 발생한 것으로 보였다. Clear guide TLI kit test에서 양성을 보였다. 따라서 외분비성 췌장기능부전(Canine Exocrine Pancreatic Insufficiency(EPI))으로 진단했다.
● 치료
치료로써 췌장효소대체제(pancreatic enzyme replace-ment)인 베아제(Bearse tab)(대웅제약)를 식이와 함께 복용시키고, 항생제를 처방했다. 그 결과 2주일 동안 입원한 후 변의 상태가 정상으로 돌아왔으며, 그 후 퇴원하여 정기검진을 받고 있다.
● 고찰
급성 설사에 비해 만성 설사의 감별은 조직검사나 직장 내시경이 시행되지 않을 경우에는 확진에 많은 어려움이 따른다. 조직검사가 시행되지 않았을 경우에는 임상증상과 검사결과들을 가지고 잠정진단하여 진단적으로 치료하고 있다(항생제, 식이치료, 면역억압제 등등). 최근에는 염증성 장질병(IBD)에 대해 초음파상 장점막 벽두께(grey-zone)를 측정하여(십이지장, 공장) 진단하는 기법들이 연구되고 있고, 또한 IBD의 activity marker로써 serum tumor necrosis factor-alpha, C-reactive protein, microalbuminuria등에 대한 연구가 되고 있다
