내과 | 보기에도 매우 심한 피부병! 결국 별것도 아니었네
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작성자 ROYAL 등록일14-06-06 15:05조회44,219회 댓글0건
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보기에도 매우 심한 피부병! 결국 별것도 아니었네
병원에는 수 많은 환자들이 오고 가고 있습니다. 항상 빈번한 응급환자들, 나이가 들어감에 따라 늘어나고 있는 심혈관계 환자 또는 종양환자들, 정형외과 환자들, 일일이 손을 꼽기에 힘들기도 합니다. 물론 외이도염을 포함한 피부병 환자들도 내원하며 여전히 규모가 작은 병원에는 피부 질환이 가장 많을 수 있습니다. 피부 질환은 다른 내과 질환과 달리 증상이나 병변이 보호자의 눈에 잘 보이는 경우가 많아서 그 만큼 치료 효과에 관하여 보호자가 불만, 불평(complaints)을 제기할 수 있습니다. 그렇기 때문에 육안으로 보더라도 증상이나 병변이 매우 심한 피부 질환을 가진 환자를 진료하게 되면 그 만큼 조심스러울 수밖에 없으며 어떤 경우에는 진료를 보기가 보호자의 성향과 맞물려 어렵거나 두려울 수 있습니다. 충분한 시간을 기다려 주지도 않고 제대로 된 검사들을 거부하며 오직 좋아지기만을 강요하는 보호자를 만나면 필자 역시 곤혹스러울 수 밖에 없습니다. 이러한 상항에선 특별한 방법은 없어 피부 진료 A, B, C 대로 진행하며 보호자와의 신뢰 구축, 그리고 피부 생검 등의 필요 검사를 하는 것이 결국 비용이 절약되며 환자나 보호자가 좀 더 편해진다는 것을 이해시킬 수 밖에 없습니다. 그러나 이렇게 접근해야 하는 질병은 전체 피부 질환 중에 일부라는 것이 그나마 다행입니다. 나중에 다시 강조하겠지만 underline causes,secondary infections, wax and wane, 그리고 refractory response 등의 단어와 매우 친숙하게 되야 합니다.
그럼 필자의 병원에 내원한 환자들을 좀 더 살펴보겠습니다 (그림 1).
병원에 환자가 내원하게 되면 원무과에서 피부 질환이라고 방송을 하게 됩니다. 대부분 진료의들이 진료를 보러 나왔다가 이내 환자의 병변의 심각성을 보고 이내 “난 피부과 전문의가 아니니 보지 못할 것 같아요” 또는 “피부 질환이 심각하니 전문가가 봐야 할 것 같아요”라는 말을 남기는 경우가 많습니다. 필자의 병원에는 필자가 피부 질환을 보고 있기 때문에 결국 필자가 보게 되는데 이런 경우 보호자가 환자와 함께 최소 30분에서 1시간 정도를 기다리는 경우가 많습니다. 물론 이렇게 기다리면서 불만, 불평(complaints)이 늘어나는 경우가 있지만, 진료를 보면서 사전에 보호자에게 충분한 양해를 구해 놓기도 하고 보호자 입장에선 기다림의 시간 동안 “내가 전문가를 만나나 보다”, “이제 우리 아이가 덜 힘들겠구나” 등의 생각을 하게 되어 후에 여러 보호자들을 통해 듣게 되는 이야기는 기다리는 시간 동안 긍정적인 생각이 생겨 기다림이 꼭 나쁜 것만은 아닌 듯 싶다는 의사도 전달 받게 됩니다. 그러나 대부분 병원에서는 환자가 내원하게 되면 거의 10분 이내에 진료를 시작하게 됨으로 필자와 같은 advantages가 없을 것 같습니다. 서두가 너무 길어졌지만 본원의 경우에도 많은 진료의들이 꺼려하는데 일반적인 동물병원 경우 원장님이나 수의사들은 진료를 피하기도 힘들고 필자와 같은 advantages도 없으니 힘이 많이 드실 것 같습니다.
그림 1과 같은 환자들은 진료실에서 마주하게 되면 수의사들 조차 처음 생각은 “아! 이거 뭐지?” “힘들겠는데……”, “진료 시 문제가 생기면 어떡하지?” 등 다양한 생각을 하게 됩니다. 그러나 차분하게 생각하면 제일 먼저 해야 할 일은 정확한 signalments와 병력 청취입니다. 여기에는 질병이 최초 언제 발생했는지(disease onset), 발생했다면 어떤 병변(onset lesions)과 경향(onset patterns)을 나타 내었는지 확인해야 하며 보호자가 잘 모를 수 있으므로 정확하지 않다면 앞으로 재발 시 꼭 관찰해 달라고 당부를 해야 합니다. 또한 중요한 것이 있는데 병변의 발생과 임상증상 중에서 어떤 것이 먼저 인지를 물어서 평가해야 하고, 대부분의 피부증상은 소양감을 나타낼 수 있습니다. 소양감이 주증인 질병인지 아닌지가 매우 중요한데 이는 질병이 만성화되는 경우 처음에 나타나다가 나중에 발생할 수 있기 때문에 꼭 확인해야 합니다. 피부 질환은 여러 개념으로 분류할 수 있지만 소양감을 동반하는 질병과 소양감을 동반하지 않는 질병으로 나뉠 수 있으며 이 개념이 비교적 쉽기 때문에 적극적으로 평가해보는 것이 필요하다고 생각됩니다. 그림 1의 환자들을 평가해보면 색소침작(hyperpigmentation)과 태선화(lichenification)을 전형적인 겨드랑이(axillary) 또는 서혜부(groin) 같은 접히는 부위에 나타내는 만성 진행(chronic progress)의 가능성이 높은 환자, 화농성 삼출물이 나오는 궤양성 병변을 등쪽부위(dorsal back)에 나타내고 있는 환자, 심각한비듬(scales) 또는 가피 병변(crusted lesions)이 배쪽 피부(ventral abdomen) 대퇴 안쪽에 나타내는 환자, 그리고 마지막으로 얼굴 주변으로 삼출지 않물(discharging)을 동반하고 있는 환자(왼쪽 위부터 시계방향 순으로)라 평가 할 수 있습니다. 물론 직접 환자를 본다면 좀 더 많은 정보를 얻을 수 있으며 얻어야 합니다. 특히 보호자가 문진 시 환자에 대하여 정확하게 알고 있지 않은 경우가 있는데 이 경우 신체 검사를 통한 평가가 더욱 중요하게 됩니다. 마지막으로 병력 청취 시 이와 유사한 병변이 있었는지 여부, 국소적 또는 전신적 투약 여부, 자가 투약 여부(이 경우라면 투약한 약을 정확하게 알아내야 함)를 평가해야 합니다. 그리고 피부질환은 말 그대로 피부질환에만 국환 되거나 전신질환에 한 증상일 수 있음을 수의사는 물론 보호자에게 인식시켜야 합니다.
실제 환자 증례를 살펴보겠습니다. 
Patient information
8세령, 중성화되지 않은 암컷, 잡종견(intact female, mongrel dogs)입니다.
History, chief complaints과 Physical examination
2개월 전부터 얼굴 부위에 급속히 진행되는 화농성 병변을 주증으로 삼출물(discharging)과 얼굴의 털이 엉겨 붙어서 정확히 병변도 확인할 수 없는 상태였습니다. 병변이 진행함에 따라 얼굴부위에서 악취와 심한 소양감을 호소하였으며, 정확한 증상과 병변의 경과를 보호자가 알지 못하였습니다. 증상이 악화함에 따라 환자가 더욱 사나워져 지역동물병원에서 치료나 투약에 애로사항이 많이 있었습니다. 이전에 유사 병변이 있었던 적은 없었으며 전신질환이 발생했던 적도 없는 것으로 문진상 확인 되었습니다.
Screening tests
얼굴에 삼출성 병변이 있으므로 단백소실 상태(protein losing condition)가 예상되었으며 혈액검사상에서도 저단백혈증과 저알부민혈증이 관찰되었으며 stress leukogram과 nonregenerative anemia(normocytic normochromic anemia)가 관찰되었습니다. 농축뇨가 나타났고 다른 특이사항은 관찰되지 않았습니다. 따라서 systemic diseases의 가능성은 낮다고 생각할 수 있습니다.
얼굴에 삼출성 병변이 있으므로 단백소실 상태(protein losing condition)가 예상되었으며 혈액검사상에서도 저단백혈증과 저알부민혈증이 관찰되었으며 stress leukogram과 nonregenerative anemia(normocytic normochromic anemia)가 관찰되었습니다. 농축뇨가 나타났고 다른 특이사항은 관찰되지 않았습니다. 따라서 systemic diseases의 가능성은 낮다고 생각할 수 있습니다.
Dermatologic examination
환자는 얼굴 부위를 민감하게 반응하여 진정 후 접근해야 했습니다. 먼저 털을 깎지 않은 상태에서 외관 모습을 평가/기록, 이 후 clipping 실시 한 후 재평가 했습니다.
이 경우 purulent discharge, ulceration/erosion이 관찰되었고 양측성 각막궤양이 있었는데 왼쪽 눈에서는 deep corneal ulceration이 관찰 되었습니다.
다양한 Skin screening tests 중 먼저 swab을 실시하였습니다. Swab에서 다수의 염증세포와 microbes가 보였으며 호기성/혐기성 배양과 곰팡이 배양을 실시하였습니다. 배양 검사에서 Escherichia coli를 확인하였고 곰팡이 배양에서도 Candida albicans가 검출되었습니다. 이런 경우 primary causes와 contamination pathogens을 구분하는 것이 중요하며 일반적으로 세균과 곰팡이가 같이 있는 경우 세균을 primary cause로 판정하며 곰팡이를 secondary overgrowth로 평가합니다. 물론 cytology 상에서 곰팡이가 현저하게 관찰된다면 다르게 평가할 수 있습니다. 피부 생검을 실시하였습니다. 피부 생검의 경우 피부 질병의 단서를 주는 검사법이지만 비용이나 피부를 절제한다는 거부감 때문에 실제 임상적용이 잘 안되는 경우가 많습니다. 그러나 이 환자의 경우에는 병변상 특징은 haired skin에 lesion은 존재하나 mucocutaneous junction 부위는 특이사항이 없었습니다.
다양한 Skin screening tests 중 먼저 swab을 실시하였습니다. Swab에서 다수의 염증세포와 microbes가 보였으며 호기성/혐기성 배양과 곰팡이 배양을 실시하였습니다. 배양 검사에서 Escherichia coli를 확인하였고 곰팡이 배양에서도 Candida albicans가 검출되었습니다. 이런 경우 primary causes와 contamination pathogens을 구분하는 것이 중요하며 일반적으로 세균과 곰팡이가 같이 있는 경우 세균을 primary cause로 판정하며 곰팡이를 secondary overgrowth로 평가합니다. 물론 cytology 상에서 곰팡이가 현저하게 관찰된다면 다르게 평가할 수 있습니다. 피부 생검을 실시하였습니다. 피부 생검의 경우 피부 질병의 단서를 주는 검사법이지만 비용이나 피부를 절제한다는 거부감 때문에 실제 임상적용이 잘 안되는 경우가 많습니다. 그러나 이 환자의 경우에는 병변상 특징은 haired skin에 lesion은 존재하나 mucocutaneous junction 부위는 특이사항이 없었습니다.
대부분 이런 환자에서 immune mediated diseases를 먼저 떠올릴 수 있으나, 병변의 위치를 염두해 보면 정학한 정보를 얻기 위해 피부 생검의 검사가 중요합니다.
환자의 경우 immune mediated conditon을 생각할 수 있는 현미경학적인 소견은 보이지 않았고 chronic ulerative active dermatitis로 진단되었습니다. 이런 상황을 유발 할 수 있는 것은 bacterial cause가 유력하여 이에 맞추어 trial therapy를 실시하였습니다.
또한 안과적 문제로 많은 눈물이 acu temoisture dermatitis를 유발시킨 후 관리소홀로 피부가 진행 되었을 수 있기에 안과적인 문제도 같이 교정하였습니다. 환자의 경우 discharging이 accumulation 되지 않게 2-5일 간격으로 마취 상태에서 debridement를 실시하였으며 이와 같은 perpetuated cause를 제거한 후 적절한 항생제 처치를 병행한 결과 놀라운 변화를 나타내었습니다.
내원 시 discharge와 hairs들에 의한 ventilation이 안된 상태에서 acute moisture dermatitis를 발생하였습니다. 그런데 이 원인들이 제거되는 skin ulceration이 눈에 띄게 치유되기 시작하였으며 그에 따른 악취와 소양감도 같이 줄어들기 시작하였습니다.
내원 시 discharge와 hairs들에 의한 ventilation이 안된 상태에서 acute moisture dermatitis를 발생하였습니다. 그런데 이 원인들이 제거되는 skin ulceration이 눈에 띄게 치유되기 시작하였으며 그에 따른 악취와 소양감도 같이 줄어들기 시작하였습니다.
결국 내원 30일째 많은 증상 개선으로 퇴원하게 되었습니다. 이 case의 경우 어려운 질병이 아닌 단순한 원인이었지만 환자의 나쁜 순응도(보호자도 무는 agrresive patient임)로 적절한 치료의 어려움이 증상을 악화 시켰다고 추정할 수 있습니다.
처음에는 힘들지만 적극적으로 보호자를 설득하여 진정/마취를 통한 debridement가 치료효과 가져왔다고 생각합니다. 물론 보호자를 설득하여 초기 진단검사를 실시한 것이 치료방향에 결정적 도움을 주었다고 할 수 있습니다.
끝으로 피부 질병의 경과 시점이나 location, 그리고 보호자와 환자의 순응도 등에 따라 보다 더 나쁘게 보일 수 도 있고 더 좋게 평가될 수 도 있습니다. 그러므로 환자의 첫 인상에 너무 주눅들지 말고 처음부터 차근차근 풀어나가는 것이 중요합니다. 병력상황과 신체검사 특히 피부 신체검사에서 lesion evaluation은 진료를 하는 수의사에게 여러 단서를 주므로 절대 간과해서는 안됩니다. 더불어 결국 정확한 진단이 비용이나 환자 또는 보호자의 고통도 줄여줄 수 있다는 것을 적극 설득하여 필요한 검사를 실행하는 것이 필요합니다. 수의사들도 “비용이 많이 드는 검사를 실시해서 환자가 좋아지지 않으면 어떻하나?” 를 걱정할 것이 아니라 검사를 해서 완치를 할 수 있는 질병인지 지속적인 관리를 해야하는 질병인지를 comments할 수 있는 consultant가 되야 한다는 생각을 가졌으면 좋겠습니다.
