소동물 임상증례집

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[비뇨생식기계] 개에서 비뇨기계의 이행세포암종
작성자 : ROYAL | 작성일 : 14-05-14 12:40 | 조회수 : 14,355
개에서 비뇨기계의
이행세포암종
 
 
  이행세포암종(transitional cell carcinoma : TCC)은 개의 방광에 가장 흔하게 발생하는 종양이고, 개에서 발생하는 종양의 2% 정도를 차지한다. 수술적 제거 또는 방사선치료, 광선역학요법, 항암요법과 같은 다양한 치료방법들이 시도되고 있다. 방광삼각부에 발생하거나, 전이와 재발 가능성이 높기 때문에 수술적으로 절제하기가 어려울 수도 있다. 방사선 치료는 TCC에 효과적일 수 있지만, 방광의 섬유화와 요실금, 방광염, 주위 조직에 대한 독성작용과 같은 합병증을 동반 할 수 있다. 광선역학요법은 아직 널리 사용되고 있지 않다. 화학요법은 다양한 항암제들이 시도되고 있는데, carboplatincisplatin, doxorubicin, mitoxantrone과 같은 약물을 단독으로 사용하고 있다.
 
이러한 화학요법의 효과는 미비하고, 관해율(remissionrate) 0~25%이며, 생존기간은 130~180일 정도이다. 진통제인 piroxicam TCC의 치료에 효과적이라는 보고가 있다. 정확한 작용기전은 알려져 있지 않지만, 세포자멸사(apoptosis)를 유도하고, 항혈관생성(anti-angiogenic)효과가 있는 것으로 보인다. 항암제와 piroxicam을 혼합하였을 때 평균생존기간이 93~259일로 약간 증가하였다. 국내에서 유선종양과 림프종, 흑색종 등의 진단과 치료에 대한 보고는 있으나, 비뇨기계의 이행세포암종에 대한 보고가 적은 실정이다. 진단 후 생존기간이 길지는 않았지만, 이행세포암종의 진단에 대한 임상적 가치가 있다고 본다.
 
 
증례 1
  32kg 5살 암컷 Golden Retriever인 한밤이가 방광내 종양이 의심되어 의뢰되었다. 1주전에 요에서 혈괴가 관찰되어 의뢰병원에 내원하였고, 초음파검사에서 방광 내 종괴가 관찰되어 1주간 항생제처치를 실시하였으나 증상이 호전이 없어 의뢰되었다. 내원 시 신체검사에서 특이소견이 관찰되지 않았다.
 
혈액검사와 혈청화학검사, 요검사, 복부방사선검사, 복부초음파검사를 실시하였다. 혈액검사에서 특이소견은 없었고, 혈청화학검사에서 BUN은 정상이었지만, creatinine2.2mg/dl로 증가하였다. 요비중은 1.008로 등 장뇨였고, 요침사검사에서 특이소견이 관찰되지 않았다. 복부방사선 사진에서 특이소견은 관찰되지 않았다. 복부초음파검사에서 방광내에서 종괴가 관찰되었고, 위치는 방광삼각부에서 요관이 방광으로 개구하는 지점부까지였고, 경계는 명확하였으며, 방광 내강쪽의 표면은 엠보싱화장지처럼 울퉁불퉁하였다. 좌측신장의 신우(pelvis)는 확장되었고, 수질과 피질의 경계가 불명확하였으며, 근위 요관이 확장되었다. 우측신장은 특이소견이 없었다.
 
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방광내 종괴를 더 잘 보이게 하기 위해서 방광이중조영술을 실시하였고, 배설성요로조영술도 실시하였다. 방광이중조영술에서 방광의 dorsal portion에서 종괴가 관찰되었다. 배설성요로조영술에서 좌측신우의 확장과 좌측요관의 확장이 관찰되었다. 배설성 요로조영술에서 좌측 요관의 확장과 운동성의 결여로 요관의 방광개구부가 폐쇄된 것으로 추정되었. 추가로 방광내 종괴의 크기와 좌측요관과 방광종괴와의 연관성을 확인하기 위해 CT촬영을 실시하였다. 조영제를 투여한 후 신장과 요관, 방광이 더욱더 잘 관찰되었고, 방광의 좌측과 등쪽으로 종괴가 관찰되었고, 종괴는 방광삼각부를 지나, 요도까지 연결 되었다. 좌측요관은 방광내 종괴부분으로 연결되었고, 이로 인해 요관의 확장과 연동운동성을 상실하였다. 좌측 신우의 확장도 관찰되었고, 좌측신장이 우측신장에 비해 크기가 증가하였다. 우측 신장과 요관의 이상은 관찰되지 않았다. 이상의 결과로 방광의 이행상피암종(TCC)가 의심되어 종괴를 수술적으로 제거하여 종괴의 일부를 조직검사 의뢰하였다. 수술시 방광을 절개하였을 때, 어디까지가 정상조직인지를 구분하기 어려울 정도로 방광벽 전체가 증식되었다. 따라서 방광의 80% 이상을 제거하고, 좌측과 우측의 요관 말단부분과 요도, 남은 방광을 문합하였다. 술후 수액요법과 항생제처치, 진통제처치 등을 실시하였다. 또한 TCC가 의심되었기 때문에 술후 3일째부터 piroxicam(0.3mg/kg, sid, PO)을 투여하였다.
 
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술후 1주째 조직검사결과를 확인하였고, 종괴는 이행상피암종으로 확인되었으며, 방광벽의 근층과 좌우측의 요관까지 침윤된 소견이 관찰되었다. 그러나 복부쪽의 방광벽에서는 종양세포가 관찰되지 않았다. 절제된 종괴의 변연부에서 종양세포가 관찰되었기 때문에 완전절제가 되지 않은 것이다. Carboplatin으로 화학요법을 실시하기로 하였다. Piroxicam은 계속 경구 투여하였다. Carboplatin은 술후 2주째부터 투여하기 시작하였고, 초기에는 권장용량인 300mg/m2를 선택하였다. 한밤이가 32kg이기 때문에 체중을 체표면적으로 전환하는 변수는 1.0이므로 300mgcarboplatin 15분에 걸쳐서 정맥주사하였다.
 
Carboplatin 투여 후 3일간 구토가 관찰되었고, 이는 수액요법과 metoclopramide(0.5mg/kg, tid, SC)ondansetron(0.1mg/kg, tid, IV)의 투여로 제어되었다. 10일째 혈액검사를 실시하였는데, 골수억압소견은 관찰되지 않았다. 3주 후 2 carboplatin을 투여하였다. 투여전 혈액검사에서 이상소견이 관찰되지 않았다. 그러나 이전에 구토증상이 관찰되었기 때문에 15% 정도의 용량을 줄인 250mg 15분에 걸쳐서 정맥주사하였다. 또 구토와 설사증상이 관찰되었다. 1주간 수액요법과 항구토제를 투여하여 구토가 조절되었다. 이 시기에 piroxicam의 투여도 중지하였다. 이로 인해 보호자가 더 이상의 화학요법을 원하지 않았다. 그러나 보호자를 설득하여 piroxicam은 계속 경구 투여하였다. 술후 한밤이는 pollakiuria dysuria 증상을 지속적으로 나타냈다. 이는 남은 방광의 크기가 작았기 때문이다. 또한 종양세포가 남아 있기 때문일 것이다. 결국 한밤이는 진단 11주째 폐사하였다
 
 
증례 2
  5.4kg 9살의 암컷 잡종견(mongrel)인 재둥이가 배뇨자세를 취하나 요배설이 되지 않는 증상으로 의뢰되었다. 1주전부터 배뇨곤란 증상을 나타냈으며, 요는 방울방울 떨어지는 정도였다. 신체검사에서 확장된 방광이 촉진되었고, 방광압박시 요배출은 관찰되지 않았다. 의식상태는 양호하였고, 탈수증상도 관찰되지 않았다. 5Ffeeding tube를 어렵게 삽입하여 요를 모두 제거한 후에 다시 feeding tube의 삽입을 시도하였지만 실패하였다. 혈액검사에서 BUN creatinine, TP, albumin, HCT, 해질 모두 정상범위 내에 있었다. 요검사에서 요결정(calcium oxalate, struvite)만 관찰되었고, 세균은 관찰되지 않았다. 또한 천자한 요에서 세균은 배양되지 않았다.
 
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단순 복부방사선 사진에서 방광의 확장만 확인되었다(그림 6, A). 복부초음파검사에서 방광내 고에코성의 찌꺼기(sludge)가 다량 관찰되었고, 방광은 확장되었다. 요도 중간부분에서 요도벽이 두꺼워지고, 요도 내강이 확장되어 관찰되었다. 초음파유도로 천자된 것은 요였다. 이 부분의 확장으로 요도카테터 또는 feeding tube의 삽입이 어려웠던 것이다. 방광과 요도, 질의 연관성을 확인하기 위해서 역행성 질조영술을 실시하였다.
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촬영 시 통증 때문에 정확한 자세를 잡기 어렵기 때문에 ketamine(2mg/kg, IV) diazepam(0.5mg/kg, IV)으로 진정한 후에 실시하였다. 암캐이기 때문에 음문의 끝부분에 8F balloon 요도카테타 장착하였다. 혈관조영제인 10mlOmnipaqueTM 40ml의 멸균생리식염수로 희석하여 사용하였다. 그림 6 B처럼 질의 확장과 요도 중간부분의 확장이 확인되었다. 또한 확장된 부위와 방광 사이의 요도가 굴곡 되어 관찰되었다.
 
치료는 방광을 앞쪽으로 견인해 주는 것으로 선택하였다. 수술 중에 요도카테터를 장착하기로 하였으나 쉽게 요도카테터가 삽입되지 않았다. Stylet도 사용해 보았지
, 확장된 부위를 통과하지 못했다. 결국 치골 부위를 절단하여 확장된 요도부위를 노출시켰다. 요도를 절개하고, stylet을 노출시키고, 두꺼워진 요도의 내층을 절제하였다. 두꺼워진 요도부위를 모두 제거한 후 8FFoley balloon 요도카테터를 장착할 수 있었다. 절개한 요도를 봉합한 후에 절단한 치골부위를 wire로 고정하였다. 술후 1주간 입원하여 수액요법과 항생제, 진통제 등으로 처치하였다. 조직병리검사에서 확장된 요도는 이행세포암종으로 진단되었고, 방광은 특이소견이 없었다. 수술로 종괴부위가 완전 절제되지 않았기 때문에 보호자에게 화학요법을 권유하였지만, 보호자가 화학요법은 거부하였다. 대신에 piroxicam(0.3mg/kg, sid, PO)은 장기간 투약 할 것을 권장하였고, 보호자도 이 부분은 수용하였다. 술후 10개월째까지 살아있다. 배뇨곤란과 통뇨, pollakiuria, 혈뇨 등과 같은 하부비뇨계 증상이 있을 때 가장 많이 의심되는 질환은 세균성감염증(방광염, 전립선염 등)과 결석이다. 이러한 질환은 방사선검사와 초음파검사, 요검사를 통해서 진단이 가능하다. 감염과 결석이 없다면 종양을 의심해 봐야 한다.
 
비뇨기계에 가장 흔하게 발생하는 종양이 이행세포암종(TCC)이다. TCC는 악성종양이고, 가장 좋은 치료 방법은 종양을 완전 절제하는 것이다. 그러나 위치상의 문제로 완전 절제 가 어렵다. 따라서 화학요법 또는 방사선치료, 광선역학요법 등을 병행치료하거나, 수술적 접근이 어려운 경우에는 화학요법과 방사선치료 등을 시도하고 있다. 또한 piroxicam TCC에 효과가 있는 것으로 알려져 있으므로 화학요법제와 함께 사용하는 것을 권장한다 . 여러 화학요법제 중에서 cisplatin(40~50mg/m2, IV, q21d, 4~5times) 또는 mitoxantrone(5mg/m2, IV, q21d, 4times)piroxicam(0.3mg/kg, sid, PO)과 함께 투여하였을때 생존기간이 가장 긴 것으로 보고되어 있다.
 
그러나 cisplatin은 신독성과 장시간에 걸쳐서 정맥투여해야 하고, 약물 투약 전후로 수액처치가 필요하기 때문에 사용상의 불편함이 있다. Carboplatin cisplatin과 같은 계열이고, 사용상의 간편함이 있지만, 고가이며, 아직까지 TCC에 대해 cisplatin에 비해 효과적이라는 보고가 거의 없다. Mtioxantrone은 고가라는 점이 단점이다.
 
 
 
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